ESC／EASD最新心血管預防指南發布，阿司匹林依然堅挺

　　上醫治未病，這句話放在心血管疾病上，實在是再合適不過了。心臟病發作、腦卒中來襲時的及時診治當然重要，但防和治得雙管齊下。把預防做好，危險因素控制好，能讓多少患者繞開“鬼門關”啊。

　　而說到心血管疾病的預防，阿司匹林的出鏡肯定少不了。在今年3月份ACC/AHA的《心血管疾病一級預防指南》更新時，奇點就對指南中阿司匹林使用的變化做了解讀：別著急讓阿司匹林離開一線預防。

心血管疾病你別飄，阿司匹林還提的動刀

（圖片來源：Flickr/Marco Verch）

　　在近期的歐洲心臟病學會（ESC）年會上，ESC聯合歐洲糖尿病學會發布的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病》指南，對阿司匹林的一級預防應用，給出了更新更精準的建議。神藥就是神藥，仍然好用啊。

　　指南的具體推薦和變動是怎樣的？看下面這張圖就明白了[1]：

A級的證據，在循證醫學時代一般就是最可靠的了

　　可以看出，阿司匹林在心血管高危/極高危糖尿病患者中的使用，證據等級從C級提升到了最高的A級。同時，阿司匹林的使用范圍進一步精細化，心血管中低危患者都不再推薦使用；此外，質子泵抑制劑的使用，被指南首次推薦。

　　升級、精細化、首次推薦，這些名詞背后有怎樣的學問和門道呢？一個個排著隊來解讀，別急哈。首先，哪些糖尿病患者是心血管疾病高危/極高危群體，符合阿司匹林的使用范圍呢？指南同樣給出了判斷標準。

這個分級，和一般人的心血管疾病風險評估還是有些區別

　　本次指南的判斷標準，是在2016年ESC《心血管預防臨床實踐指南》[2]的基礎上，考慮到糖尿病患者的特殊性改動而來的，用起來一目了然。這里的極高危是指10年內，心血管疾病死亡風險超過10%的患者，高危患者風險則是5-10%。

　　這種變動，應該說是大勢所趨。ACC/AHA的指南中就強調，阿司匹林使用應該向著個體化前進，主要的適用對象，就是血脂、血壓等其他危險因素控制不佳的心血管疾病高危群體[3]。明確了合適的患者，才能把阿司匹林的價值最大化。

　　所以在奇點看來，阿司匹林的使用趨勢，應該算得上是心血管疾病的精準醫療，誰說只有抗癌才能精準化呢？雖然還不能靠基因和分子指標指導用藥，但按著心血管風險評估走，就是精準用藥的第一步。

心血管風險的基因評價，還有多久能真正普及化呢？

（圖片來源：NASA）

　　說完患者群體，再說指南的證據等級升級，從C到A的升級，意味著支持推薦的證據更加充分了。ESC指南中的新證據，主要來自2018年公布的ASCEND試驗結果，當時奇點也做過解讀，這次就溫故知新吧。

　　ASCEND試驗，是目前評價小劑量阿司匹林對糖尿病患者心血管一級預防，規模最大的研究，共入組了15480名無心血管疾病的糖尿病患者，隨訪時間達到7.4年，使用的阿司匹林預防劑量是100毫克/每天。

　　試驗結果顯示，阿司匹林能使嚴重心血管事件的發生風險相對下降12%，但這應該沒有體現阿司匹林的全部實力，結果受到了一些因素的影響。比如試驗入組患者中，心血管高危的患者只有17%，服用阿司匹林的依從性只有70%；而他汀的使用達到75%，比真實世界里更高。

　　綜合考慮的話，如果嚴格按照指南推薦，把阿司匹林只用到高危/極高危糖尿病患者上，預防的效果肯定會比這個12%更好。ASCEND試驗的后續分析也顯示，越是高危人群，使用阿司匹林預防的心血管事件發生數就越多[4]。

在用于高危（中）和極高危（右）糖尿病患者時，使用低劑量阿司匹林，可預防的心血管事件發生絕對值，比中低危高不少

（圖片來源：NEJM）

　　不過，ASCEND試驗被不少專家指出的一大問題，就是阿司匹林會導致消化道出血風險顯著上升，很可能會抵消心血管預防的好處。對這一點，ESC指南也給出了解決辦法：在阿司匹林使用的同時，配合質子泵抑制劑。

　　質子泵抑制劑，也就是大家熟悉的PPI，是治療消化道出血的常用藥物，預防出血也是一把好手。有研究顯示，PPI作為預防用藥，能使消化道出血的風險相對下降近80%[5]。

　　而在ASCEND試驗中，服用了PPI的患者只有不到1/4，這可能是導致了試驗中出血風險上升的原因之一。用ESC指南的原話說，就是“一級預防試驗中擴大PPI的使用，可以更進一步放大阿司匹林的價值”。

　　對于這一點，中國醫師協會內分泌代謝醫師分會副會長、上海市第十人民醫院教授鄒大進，也在奇點的采訪中做了強調。“在臨床上很多醫生害怕胃腸道出血，覺得多一事不如少一事，質子泵抑制劑，就能解決阿司匹林的這個問題。”

小貼士：如果吃的是阿司匹林腸溶片，記得是餐前空腹服用

（圖片來源：Flickr/Marco Verch）

　　“在中國，很多患者存在高血脂、高血壓、吸煙等危險因素，所以至少有50%的患者是心血管高危或極高危的。”鄒大進教授說，“但阿司匹林的使用，在中國臨床卻是相當不足的，這種情況需要改變。”

　　鄒教授說的50%數字，可能還有點保守了。2018年北京安貞醫院團隊的一項調查顯示，心血管高危或極高危的糖尿病患者，在中國可能比例高達65%，遠遠高于歐美的情況[6]。面對這種現狀，阿司匹林能不用嗎？

　　而對于ESC指南推薦的阿司匹林+PPI聯合應用，鄒大進教授還表示，除了預防出血，也不要忘記質子泵抑制劑對幽門螺桿菌感染的抑制作用。中國可是幽門螺桿菌感染的高發區啊，這種好處，也可以算進阿司匹林的整體預防價值中。

　　說了這么多，阿司匹林的使用，整體人群從廣泛到精細，用法從單兵作戰到聯合使用，都體現了四個字：越用越好。面對血脂血壓血糖控得并不好的中國患者，它在一級預防上，還有的是發揮空間呢。