1.病例介紹
患者，男，58歲，身高171 cm，體重64kg。因“吞咽困難2月余，確診食管癌3d”入院。患者2個多月前無明顯誘因下開始出現進食哽咽，進食后約2秒后有異物感，伴胸骨后不適感，并逐漸出現吞咽困難癥狀，當時未重視。1個月前，無法進食較大塊食物，伴惡心，并出現嘔吐進食物品，能進半流質及流質飲食，但較硬食物難以下咽。無反酸、噯氣，無胸骨后灼燒痛，無發熱、惡寒，無腹脹、腹瀉，食量減少至原來的1/2。在外院就診，電子胃鏡檢查提示食管中段Ca?，病理結果回報考慮為食管鱗狀細胞癌Ⅰ～Ⅱ級。
因其抽血檢查輸血前三項（酶聯免疫吸附法）發現人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性，按疾病歸口管理，予轉我院進一步診治，擬診“食管癌、獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）”收入院。
入院查體：生命征正常，神清，消瘦，淺表淋巴結未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；心臟聽診心音有力，心律齊，未聞及心臟雜音；腹肌軟，全腹無壓痛反跳痛，肝肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。
輔助檢查：血鉀（K+）3.73mmol/L，血尿素氮（BUN）6.70mmol/L，血肌酐（CREA）108.50μmol/L，氨酸">丙氨酸氨基轉移酶（ALT）15.80U/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST）28.60U/L，血沉（ESR）50.00mm/h，白細胞（WBC）4.36×109/L，紅細胞（RBC）2.80×1012/L，血紅蛋白（HGB）118g/L。CD4+252個/μl。
胃鏡提示：食管中段Ca?；病理結果：（食管）考慮為鱗狀細胞癌Ⅰ～Ⅱ級。胸部CT：食管病變，考慮食管癌，請結合臨床診斷。腹部CT：脂肪肝、肝左內葉囊腫、膽囊略增大、雙腎結石。B超提示：脂肪肝，雙腎結石，膽囊、脾臟、胰腺未見明顯異常，腹主動脈旁未見淋巴結腫大。術前診斷：（1）食道癌；（2）AIDS；（3）脂肪肝；（4）雙腎結石。
完善相關檢查后施行雙腔氣管插管全麻下行傳統三切口食管癌根治術。入手術室監護：血壓（BP）122/84mmHg，心率（HR）86次/min，血壓（BR）20次/min，T36.7℃。右頸內靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導管，留置胃管、尿管。麻醉誘導：咪達唑侖5mg+芬太尼0.2mg+順苯磺酸阿曲庫銨10mg+依托咪酯20mg，誘導平順。
氣管插管：左側雙腔氣管導管（河南新鄉駝人），Fr37，插入深度31 cm，位置準確，雙肺隔離、通氣良好。麻醉維持：阿曲庫銨9μg/（kg·min），丙泊酚4mg/（kg·h），七氟烷3%，舒芬太尼15μg60min間斷靜脈注射。手術開始25min后行單左肺通氣，潮氣量（VT）500ml，控制呼吸頻率（CR）14次/min，氣道峰壓（Ppeak）18 cmH2O，呼氣末二氧化碳（PetCO2）38mmHg，指脈氧飽和度（SpO2）100%，中心靜脈壓（CVP）9 cmH2O。
1h后術者在胸腔游離食管時不慎撕裂左主支氣管氣管膜部，裂口長度約4 cm，從氣管隆突下1 cm向遠端延伸，氣管導管套囊部分外漏。此時Ppeak20 cmH2O，無明顯漏氣情況，術者決定行氣管修補術，吸凈撕裂口周邊滲血，同時麻醉醫師停止七氟烷吸入，經氣管導管吸凈氣道內分泌物后，抽出左側氣管導管套囊內氣體，導管位置不變，術者縫合氣管撕裂口，縫合時左右肺交替行高頻噴射通氣，［TKR-400（T）］高頻呼吸機（江西省特力麻醉呼吸設備有限公司生產）工作參數：頻率150次/min，吸呼比1.0∶1.5，同步觸發壓力0.6kPa。期間SpO2 96%～98%，BP122～133/75～86mmHg，HR85～96次/min。20min后撕裂口縫合完畢，予支氣管套囊少量充氣（3ml），左肺常頻正壓通氣（VT480ml，CR15次/min），右肺高頻噴射通氣（頻率150次/min），維持至術畢。手術歷時10h50min。術畢復蘇拔除氣管導管安全送回病房。治療15d后出院。
2.討論
2.1AIDS是人感染了HIV所導致的疾病，HIV是一種能攻擊人體免疫系統的病毒。患者感染HIV后體內CD4+T淋巴細胞數量不斷減少，導致免疫細胞功能發生廣泛障礙。CD4+T淋巴細胞絕對計數和HIV病毒載量測定已被作為逆轉錄病毒治療效果檢測最可靠的指標。而有效的抗病毒治療能夠提升CD4+T淋巴細胞計數。鄧友明等認為，AIDS患者在無癥狀期接受外科手術時，對全身麻醉的耐受力與普通患者并無差異，AIDS患者對全身麻醉耐受性與其是否合并其他合并癥和AIDS發展的程度有關，與是否感染HIV無關。由于機體免疫防御和免疫監視功能的損害，AIDS更容易發生機會性感染和腫瘤。
機體免疫功能的減低將會提高手術麻醉的風險。AIDS患者免疫功能受損，需要抗逆轉錄病毒藥治療，但蛋白酶抑制劑可與臨床常用的全身麻醉藥物如阿片類、苯二氮卓類相互作用，影響麻醉藥物的代謝。值得警惕的是，有研究發現AIDS患者長期服用抗病毒藥與術后譫妄的發生具有相關性。
2.2高頻噴射通氣具有高頻率、低潮氣量、低氣道壓、循環干擾少、不產生因通氣引起肺膨脹而干擾手術區等特點，但高頻通氣容易導致肺泡萎陷而產生CO2潴留。我院的TKR-400（T）高頻呼吸機可以進行高頻通氣，也能進行常頻通氣，通過調換不同模式能達到提高血氧含量及排出CO2的作用，適合較長時間通氣，在本病例中20min的高頻噴射通氣對循環及氧合均有較好效果，只是沒有對患者進行多次血氣分析檢查了解氧分壓及二氧化碳分壓的變化，但長時間高頻噴射通氣較常頻正壓通氣二氧化碳分壓升高是肯定的，然而一定范圍內的高碳酸血癥對患者有利。
任毅等研究發現治療性高碳酸血癥對肺葉切除術患者單肺通氣時具有肺保護作用，認為維持PetCO2 50～60mmHg在改善肺氧合功能方面無臨床意義，卻可改善呼吸動力學和減輕炎癥反應。
2.3開胸食管癌根治術是目前臨床上一種常見的外科治療食管惡性腫瘤的方法，通常在全身麻醉下采用雙腔氣管導管控制通氣進行，術中意外氣管撕裂很少見，發生在通氣側隆突下主支氣管更是罕見，緊急出現的意外情況對麻醉中呼吸道的管理造成非常大的被動，支氣管胸膜瘺破壞了呼吸道的閉合性，正壓通氣時氣體從支氣管漏出而影響正常的氣體交換，不能保證有效的肺泡通氣量，最終導致低氧血癥和高碳酸血癥。還有可能出現胸腔積液通過撕裂口進入支氣管進而淹沒通氣肺，處理不當有可能會危及手術患者安全。
術前應要求盡量抽凈胸腔積液，以免開胸側積液通過瘺管淹沒通氣肺，甚至導致窒息死亡。閉合氣管裂口是手術繼續進行的保證，抽凈胸腔尤其是氣管撕裂口周圍的積液尤為關鍵。患者為HIV感染的特殊手術患者，術者在縫合過程中考慮到職業暴露的因素，因此縫合過程相對較長，進而增加麻醉中呼吸管理的難度。對氣管內分泌物的合理控制以及合理通氣管理是保證患者麻醉安全的重要措施。
本病例采用雙肺交替進行高頻噴射通氣，間斷通過氣管導管吸引雙側主支氣管，保證氣道通暢。然而尚無確切研究證明在氣道不密閉情況下行左肺或右肺的高頻噴射通氣對氧合及CO2排出更為有利，但20min高頻噴射通氣期間患者SpO2、BP、HR的變化情況，在一定程度上證明高頻噴射通氣是在不能進行正壓通氣情況下緊急氣道處理的安全處理措施。另外，開放式噴射通氣由于氣道壓力低，對回心血流干擾小，有利于心排血量的增加。氣管撕裂口縫合完畢后繼續進行單左肺常頻正壓通氣，右肺行高頻噴射通氣。
王合梅等研究表明，開胸手術患者單肺通氣時術側肺持續正壓通氣或高頻噴射通氣具有肺保護效應，且高頻噴射通氣的肺保護效應更好。吳志云等研究發現，單肺通氣期間實施小潮氣量聯合低呼氣末正壓通氣（PEEP）時，丙泊酚比七氟醚對肺內分流和氧合影響更小，產生炎性因子少。提示開胸手術時在單肺通氣應用丙泊酚而在雙肺通氣時應用七氟烷維持麻醉對患者更加有利。
農衛民在86例老年患者丙泊酚和七氟烷麻醉中觀察到，丙泊酚對老年手術患者麻醉蘇醒期躁動評分優于七氟烷，對患者認知功能影響也較小。然而在心臟保護方面，劉曉剛對86例老年冠心病患者手術中丙泊酚和七氟烷麻醉比較中發現，七氟醚對老年冠心病非心臟手術患者心肌的保護效果優于丙泊酚，且可明顯減少常規不良事件與心臟不良事件的發生。本病例中，因氣道開放無法使用七氟烷吸入麻醉而用丙泊酚靜脈維持麻醉，在氣管撕裂口縫合后使得氣道密閉，可以吸入麻醉維持，因此根據術中情況利用不同麻醉藥物達到更優化效果，對于肺部氣體交換較差手術患者，具有較大的肺保護意義。
總之，HIV感染患者因免疫力逐漸降低更容易發生機會性感染和腫瘤，食管癌在AIDS患者中也會越來越多見，而食管癌根治術仍是最主要治療手段，手術過程撕裂氣管雖然罕見，但在這種緊急情況下，高頻噴射通氣提供了一種安全可行的呼吸管理方法。