解讀未來全球無創產前（NIPT）基因檢測情況

　　目前，提供市場化NIPT服務的公司主要有：美國的Sequenom，Natera，Verinata，Ariosa，歐洲的LifeCodexx以及中國的華大醫學，貝瑞和康。隨著研究的深入，無創檢測的條件和范圍有望不斷擴大，延伸至包括微缺失/重復綜合征和常見的孟德爾遺傳病等。檢測染色體非整倍體的商業化進程正在提速，市場規模穩步增加。NIPT在2011年底引入美國和西歐，并迅速商業化應用到中東，南美，南亞、東南亞，以及非洲。

　　在發展中國家，由于資源所限，傳統的產前遺傳檢測方法只能采用諸如血清蛋白篩查和侵入性的檢測（如羊水穿刺）等手段。前者精確性不如NIPT。而后者由于存在流產的風險，要求醫務人員具有相當的專業性。由于NIPT僅僅要求簡單的抽血操作，使得依靠這一技術的遺傳檢測在醫務人員匱乏的發展中國家更易普及。

　　早期的染色體和其他遺傳性異常檢測為更好的孕期護理創造了條件，同時可以更為合理的調動有限的醫療資源服務于有遺傳異常的新生兒的健康管理成為可能。在部分國家，早期的檢測為更早和更安全的終止妊娠包括使用藥物終止妊娠創造了可能性。

　　盡管潛在的好處顯而易見，NIPT作為一個新生事物，在倫理和實操方面產生了新的問題。如，檢測資質、質量標準。更重要的是涉及到胎兒性別這樣的敏感信息處理、貧富之間平等的待遇，針對患者和檢測機構必要的培訓教育等等問題。

　　產前檢測在監管方面的空白

　　許多發展中國家在制定新的生殖技術相關監管法規方面顯得困難重重。例如在著床前遺傳學診斷或體外受精胚胎遺傳學診斷方面，NIPT如何適應或改變現有法律法規仍是一個待解決的問題。在中國和印度，為避免選擇性墮胎，產前透露胎兒性別信息是被嚴令禁止的。而NIPT技術確定胎兒性別，在時間上遠早于目前常見的超聲波鑒定性別的方式。有鑒于此，在中國和印度進行的NIPT檢測已經不再宣稱可提供性別鑒定服務。然而，胎兒性別鑒定已經可以通過尿液或唾液采樣檢測，信息可以繞過監管，由檢測機構直接給到消費者，這導致監管在許多地區失效。

　　可以預見的是，會有公司應用NIPT技術繞過醫務人員直接為大眾提供性別鑒定服務。在那些由于性別選擇導致男女出生比例嚴重不均衡的國家，現有法律法規在預防胎兒性別信息從醫務人員手中泄露方面已經飽受質疑，面對新的性別鑒定服務的方式，規范監管已經不再是一個學術問題。如果患者或醫生有渠道將樣品寄往性別鑒定不受約束的國家進行鑒定，那么政府控制出生前性別信息的能力又將進一步被削弱。

　　國家在保持技術創新的領先地位和監管審批方面往往處于兩難境地。在美國，Ariosa, Natera,Sequenom和Verinata四家公司占據大部分市場份額。這四家公司在美國和英國都開展了大量人群的驗證研究。所有的美國公司執行NIPT實驗室均符合質量保證的規定，如美國臨床實驗室改進法（CLIA）。這有助于確保測試的質量和再現性得以維持。盡管美國食品藥品監督管理局（FDA）目前行使自由裁量權，拒絕對NIPT的管轄權做出聲明，但仍然暗示未來有可能將其列為高風險項目從而對其進行監管。而在其他國家，本地的檢驗有效性確認研究幾乎沒有開展，在檢測的內容和質量方面也缺乏監管。由于部分產前檢測是由牌照授予的方式交由其他國家完成，美國本土公司也需要其他國家的監管機構保證檢測質量和可靠性。

　　中國國家食品藥品監督管理總局和國家衛生和計劃生育委員會近期宣布暫停基因測序技術在臨床方面的應用，要求安全性和準確性得到充分的驗證后才能繼續開展此項業務。雖然禁令適用于所有臨床測試范圍，然而首當其沖的卻是占DNA測序份額最大的無創產前業務，部分評論者甚至認為禁令直指在無創產前方面占據大部分份額的華大醫學和貝瑞和康。華大醫學已經公開表示暫停在中國大陸的無創產前的檢測。但是尚不清楚，這項禁令是否同樣適用于放置在大陸以外的設備所進行的檢測。在歐洲和香港，仍有可能有來自中國或其他國家的樣本在該地進行檢測業務。

　　成本和可接受度

　　另一個值得關注的問題是無創產前基因檢測的可接受度以及其傳遞的信號。特別是在中低收入國家，產前服務不是每個人都能承受得起，不平等已經出現。對于美國的普通大眾而言，為NIPT所實際支付的費用是較高的，對于沒有醫保的群體來說更是如此。在中低收入國家，即使商業保險會承擔部分費用，NIPT對于許多家庭而言負擔仍然過大。

　　例如根據蓋洛普民意調查，2013年中國家庭月收入的中位數為515美元，NIPT的費用約為457到587美元，而羊水穿刺的費用約為326美元，且可由醫保承擔。在巴西月收入為626美元，NIPT為1492美元，羊水穿刺為426美元。

　　在中國和巴西，NIPT檢測都不包含在商業和國家醫保體系中，因此大眾需要承擔全部的檢測費用。同時，在許多發展中國家，這些檢測往往在一些特殊的機構展開，例如在試管嬰兒專業診所來進行，這些診所往往僅僅面向大城市高度富裕的客戶群。在許多國家的衛生保健體系都依賴于公司提供健康險和國家的醫保項目，NIPT未包含在其中，導致大部分婦女都無法獲得充分的產前保健。在部分醫保未開展的區域，只有有錢人買得起商業健康險，新技術的使用集中在這些人群中，這無疑加劇了產前護理的不平等。這一現象已經發生于農村和資源貧乏的地區。

　　迄今為止，發展NIPT的商業進程集中在那些客戶需求高的領域，例如唐篩。然而國家機構也需要全面掌握遺傳疾病的總體分布。例如地中海貧血和鐮刀形紅細胞貧血病，這些疾病分布在很大程度上反映了公眾健康總體情況。這些公共健康相關的情況將會影響主管部門如何優先配置資源、選擇檢測和NIPT技術、整合NIPT技術到產前篩查的總體方案并最終決定了NIPT在整個衛生保健體系中所占成本的比例。如果整體成本效益不顯著，那么公共衛生主管部門可能將NIPT歸結于非必要和提升成本的領域。NIPT也可能因此失去在遺傳醫學方面的能力建設，也同時會影響產前護理的可接受度。

　　產前檢測的培訓內容不僅應包括無創產前基因檢測技術的潛在優勢，更應包括這項技術的局限。相對于發達國家，中低收入國家在無創產前基因檢測培訓教育方面的挑戰更大，如，檢測服務提供商在提供檢測的同時是否提供檢測咨詢，還是把解釋留給安排檢測的醫生，仍是一個模糊地帶。遺傳咨詢師和醫學遺傳學家的匱乏，加上遺傳知識普及的不足，會導致檢測過程中，很多的決策在信息并沒有被充分告知和理解的情況下進行。而一些文化因素，如個人服從家庭、重男輕女、歧視殘疾等也會共同影響檢測的決定，使問題復雜化，甚至使得家庭暴露給一些別有用心的服務提供者。

　　隨著無創產前基因檢測技術在全球的應用，以上問題需要盡快引起重視。盡管美國和歐洲已經積累了許多與產前檢測利益相關者相關的經驗和最佳實踐，但仍有必要專門征詢發展中國家利益相關者的觀點。需要做大量的實證研究工作，去理解NIPT在這些國家的商業化路徑，以及NIPT對于產前檢測業的影響。公司決策，各級政府，民間機構、行業協會，監管機構和各類國際機構都將影響中低收入國家NIPT計劃實施的有效性并遵循道德標準。無論對于患者、檢測機構、監管機構還是國家而言，認真考慮以上問題都將獲益匪淺。