精確診斷助力實現肺癌精準治療

   隨著醫學診斷技術，特別是分子診斷技術的不斷進步，越來越多的肺癌驅動基因被發現，肺癌精準診療成為關注熱點。近日，在第二十屆全國臨床腫瘤學大會期間，復旦大學附屬中山醫院潘柏申教授主持了“羅氏診斷肺癌專題衛星會”，首都醫科大學宣武醫院支修益教授通過視頻進行致辭，北京大學腫瘤醫院趙軍教授、羅氏診斷總部醫學科學事務部蔣宇秋博士分別就肺癌的精確診斷與精準治療、以及基于二代測序（NGS）的液體活檢技術在臨床研究中的應用等議題進行了深入交流和探討。

　　潘柏申教授指出：“肺癌在我國的發病率和死亡率均高居惡性腫瘤首位，而精準檢測對于肺癌的早期發現、診斷分期、治療策略都起到十分重要的作用，尤其是對藥物敏感、耐藥和基因突變的相關檢測更是意義重大。隨著肺癌檢測技術不斷取得突破性成果，相信患者預后及生存率將得到很大的提升。未來，肺癌有望成為臨床可控的慢性疾病。”

　　ctDNA精準“偵測”及“追蹤”肺癌基因突變

　　在癌癥治療中，傳統化療由于缺乏特異性，往往存在較大的不良反應，因此，癌癥的靶向治療日益受到關注。間變性淋巴瘤激酶（ALK）與表皮生長因子受體（EGFR）等癌癥驅動基因突變的發現及其抑制劑的成功研發成為非小細胞肺癌（NSCLC）靶向治療領域的重大突破。

　　對NSCLC患者進行基因突變檢測已成為NSCLC初始治療的重要組成部分，一般通過組織學或細胞學樣本進行檢測。然而，傳統的組織活檢方法作為侵入性檢查，給患者造成痛苦并帶來潛在風險，同時存在取出的組織樣本量無法滿足分析需求、不適用于部分類型腫瘤及無法取樣等局限性。而液體活檢作為一種通過對患者血、尿等體液標本中的腫瘤相關產物進行檢測、分析，可實現對腫瘤基因圖譜的非侵入性檢測，其主要檢測物包括血液中游離的循環腫瘤細胞（CTC）、循環腫瘤DNA（ctDNA）和外泌體等。其中，ctDNA是體液中全部游離循環DNA（cfDNA）的一種，是僅有腫瘤細胞釋放的攜帶有腫瘤特異性遺傳學改變的自由基因組片段1，能夠揭示腫瘤綜合性的遺傳信息，更準確反映腫瘤組織的異質性及腫瘤負荷2，并可在同一患者身上反復進行，具有潛在的縱向監測能力。

　　“液體活檢操作簡單快速、樣本易獲取，能夠彌補組織活檢的不足。隨著醫學的不斷進步發展，液體活檢尤其是ctDNA檢測的臨床應用前景廣闊，未來可能應用到腫瘤病程中的各個階段，包括篩查和早期診斷、預后評估、殘留病灶檢測、療效監測、克隆演變監測等。”蔣宇秋博士指出。

　　研究發現，ctDNA有助于檢測肺癌靶向治療的耐藥突變。盡管EGFR突變的NSCLC患者對酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的反應良好，但在9－14個月后通常會出現由基因的二次突變引起的獲得性耐藥問題，干擾后續治療的有效性。3趙軍教授指出：“耐藥機制是一個非常復雜的過程，不同治療藥物耐藥的位點有很大的差異，所以這也對如何更好地在不同階段選擇不同藥物提出了新的挑戰。而ctDNA可為檢測耐藥突變提供更多、更精準的信息，從而指導肺癌靶向治療策略的制定。” 阿雷替尼（Alectinib）II期研究顯示了AVENIO ctDNA檢測可應用于監測治療中ALK耐藥突變的出現可能性，有助于局部轉移或晚期NSCLC患者治療決策的制定。潘柏申教授指出：“ctDNA為肺癌的精準診療以及全程管理指引方向，是我國肺癌精準診斷未來發展的方向。”

　　精準治療的實現離不開檢測技術的不斷升級。隨著近年來細胞分離技術和測序技術的發展，液體活檢在腫瘤的精準治療中的價值日益凸顯。《2017 CSCO原發性肺癌診療指南》指出，晚期NSCLC組織學診斷后需保留足夠組織進行分子檢測，根據分子分型指導治療，基本策略包括EGFR突變ARMS檢測、ALK融合Ventana免疫組化檢測、ctDNA EGFR T790M檢測等。

　　基于NGS的液體活檢技術臨床應用潛力巨大

　　ctDNA的主要檢測方法分為PCR平臺，包括擴增阻滯突變系統PCR（ARMS-PCR）、數字PCR、磁珠乳液擴增方法（BEAMing），以及NGS技術平臺。由于ctDNA在早期患者的血液中含量極微，且被大量的正常細胞基因組DNA污染，對檢測技術的要求十分嚴格。

　　《中國液體活檢專家共識》指出，檢測已知的、單個臨床可藥物抑制的靶點，液體活檢技術推薦ARMS方法；檢測已知的、多個平行可藥物抑制的靶點，液體活檢技術推薦NGS。用于發現未知基因，探索療效檢測、判斷預后及發現耐藥機制等，液體活檢技術建議使用NGS。

　　“相比其它檢測方法，NGS可同步檢測多個基因、不同形式及未知突變，在預后和療效判斷的時候，多基因的參與可能對預后效果產生非常大的影響。”趙軍教授指出，“以EGFR為例，三代TKI藥物治療存在EGFR T790M的NSCLC患者，可能出現C797S耐藥突變，根據T790M突變和C797S突變是否處于同一等位基因，可分為順式和反式構型，而目前只有應用NGS檢測才可以有效辨別T790M和C797S的不同構型，從而有效獲取全面耐藥機制信息，進而優化療法選擇。”

　　羅氏診斷推出的用于腫瘤學研究的AVENIO ctDNA分析試劑盒包含所有NGS實驗室進行ctDNA檢測時所需的試劑及生物信息學分析軟件。AVENIO ctDNA靶向試劑盒包含17個全癌基因檢測位點，用于鑒定美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南相關生物標志物；擴展試劑盒包含77個全癌基因檢測位點，包含NCCN指南相關及臨床研究中常用突變位點的生物標記；監測試劑盒包含197個基因檢測位點，為縱向監測肺癌和結直腸癌等的腫瘤負荷進行了優化。

　　“癌癥是一種非常復雜的疾病，因此，獲得一個完整、準確的惡性腫瘤基因組圖譜以及監測腫瘤負荷變化的能力是極具價值的。”蔣宇秋博士指出，“AVENIO系列試劑盒具有超高的精確性和敏感性。在ALK、ROS1、RET、NTRK1等融合基因檢測中，所有等位基因頻率下均可獲得較高的靈敏度和特異性。同時有多項實驗結果驗證了AVENIO ctDNA 分析試劑盒在不同實驗室間均能保持良好的穩定性和可重復性，該項技術能夠幫助解決許多液體活檢研究中遇到的挑戰，臨床應用潛力巨大。”

　　免疫治療成為肺癌治療新的基石

　　腫瘤免疫治療是當前腫瘤治療領域中最具有前景的研究方向之一，與直接攻擊癌細胞的放化療不同，免疫療法通過調動機體的免疫系統，增強腫瘤微環境抗腫瘤免疫力，從而控制和殺傷腫瘤細胞。

　　程序性死亡受體1（PD-L1）廣泛表達于多種腫瘤細胞和免疫細胞表面。趙軍教授介紹：“在不同的腫瘤組織里，PD-L1的表達力并不相同，這也決定了免疫治療在哪些瘤種中的應用性可能會更強大。”多項研究證實，PD-L1與NSCLC治療的臨床獲益間存在密切關系，有助于指導用藥。研究表明，PD-L1高表達的NSCLC患者從免疫檢查點抑制劑Pembrolizumab中獲益更大，對于進展性NSCLC、EGFR/ALK陰性、腫瘤比例評分PD-L1+≥ 50%的患者的緩解率顯著優于低于50%的群體。

　　精準治療時代的腫瘤標志物臨床價值

　　血清腫瘤標志物具有標本易獲取、操作簡單和創傷小等優點，在臨床實踐中仍發揮中重要作用。趙軍教授補充道：“肺癌血清標志物在輔助診斷和鑒別診斷中也有著非常重要的意義，特別是對于一個新收患者的管理，標志物聯合檢測結合影像學以及病理學結果可以得到更全面的分析，提高診斷的準確性和敏感性。”《中國原發性肺癌診療規范》（2015年版）明確指出可結合多項腫瘤標志物的檢測結果幫助肺癌輔助診斷和鑒別診斷，如神經元特異性烯醇化酶（NSE）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）和鱗狀上皮細胞癌抗原（SCCA）等，其后再根據患者個人差異，選擇2-3個敏感指標作為觀察療效和評估預后。