1.臨床資料
患者女性，47歲，因“宮腔息肉”擬于2016年4月5日行宮腔鏡下息肉切除術。術前訪視中，患者自述合并頸椎病2年余，平常偶有頭暈頭痛、肩頸部疼痛表現，且頭頸正中位5s后即出現頭暈，無暈厥史，頸椎病病變具體位置和治療過程不詳。體格檢查：患者處于頭頸左偏30°強迫體位，椎間孔擠壓試驗陽性，臂從牽拉試驗、壓頂試驗陰性，頸椎無明顯壓痛點。血常規、肝腎功檢查、大小便常規、心電圖、胸片等常規輔助檢查無異常。由于該患者Mallampati氣道分級為I級，且考慮宮腔鏡下息肉切除術為小型手術、手術時間較短，故擬實施喉罩下全憑靜脈麻醉。
患者入手術室后常規給予生命體征監護，保持患者頭左偏30°，面罩預氧3min以上（氧流量6L/min），靜脈給予阿托品0.25mg、咪達唑侖1mg、舒芬太尼5μg、丙泊酚150mg，意識消失后，在頭頸部左偏30°體位下手控通氣，通氣效果尚可。隨后在頭頸部左偏30°體位下置入第一代3號喉罩，但發現漏氣明顯，考慮通氣效果欠佳，給予增加喉罩充氣量、調整喉罩位置等處理后漏氣現象有所改善，但氣道壓力升高，維持在18 cmH2O左右，術中采用2%~2.5%七氟烷維持麻醉。手術開始后10min，再次發現喉罩周圍有明顯漏氣現象，不能維持正常通氣，于頭頸左偏位反復調整喉罩位置，漏氣現象仍未得到明顯改善。
遂將患者頭部置于正中位，發現喉罩通氣效果佳，30s內無漏氣現象。但鑒于患者術前自訴處于頭正中位會出現頭暈現象，又將患者頭頸部置于左偏位，發現漏氣現象仍然十分明顯，無法有效通氣，但此時手術即將結束，遂拔出喉罩給予面罩通氣，潮氣量可維持在300ml左右，5min后手術結束，待患者自主呼吸與意識恢復仍將患者頭頸部置于左偏位。
術后患者無胃脹氣、惡心、嘔吐和反流誤吸等表現。于患者出院后10d進行隨訪，患者頭頸正中位時仍有頭暈頭痛，偶有惡心表現，在四川大學華西醫院經MRI及臨床表現診斷為椎動脈型頸椎病，具體診治過程不詳。
2.討論
頸椎病是在擬行手術患者中較常見的合并癥之一，在臨床上分為6種不同的類型，各自具有不同的臨床特點：（1）頸型：頭、頸、肩疼痛、壓痛或者感覺異常；（2）神經根性：與受壓頸脊神經支配區域相一致肢體范圍的麻木及疼痛；（3）脊髓型：不同程度四肢癱瘓，伴有肢體麻木、酸脹、無力等癥狀；（4）椎動脈型：以椎動脈供血不足的癥候群為主，包括惡心、嘔吐和眩暈等，部分患者表現為有腦干供血不足的相關癥狀。（5）交感神經型：以交感神經癥候群為主，包括心動過速、耳鳴、頭暈、眼花及心前區疼痛等一系列癥狀。（6）食管型：主要為吞咽困難。臨床上以合并頸型和神經根型頸椎病居多，主要表現頭頸和上肢的疼痛、麻木和感覺異常，一般癥狀較輕，對手術和麻醉影響小。而該患者既往病史不詳，既往沒有進行系統的檢查和治療，因此術前無法明確該患者頸椎病具體屬于哪種類型。
該病例選擇喉罩下通氣的全憑靜脈麻醉出現了嚴重的氣道管理困難。由于患者頭頸左側位時頸部解剖結構隨之發生變化，使得喉罩不能與咽腔良好貼合和密閉，從而導致術中出現嚴重漏氣和氣道阻力升高現象，在頭頸左側位時經多次調整喉罩位置也未達到理想的通氣效果，最終須拔出喉罩改為面罩通氣。雖然患者并未出現缺氧及胃內容物的反流、誤吸等表現，但采用喉罩作為該病例的氣道管理工具存在極大的風險：喉罩置于聲門之上，本身無法對氣道進行有效保護，且頸部解剖結構發生變化后導致通氣不善、胃腸脹氣甚至反流和誤吸的風險極大增加。因此，對于此類以頭部側位為強迫體位的頸椎病患者，應該盡量避免使用喉罩作為通氣裝置，而應該采用氣管插管以獲得良好的通氣和氣道保護效果。同時，這類患者也存在出現氣管插管困難的風險，因此可采用可視喉鏡下氣管插管以提高插管的成功率。現關于椎動脈型頸椎病的氣道管理研究報告較為少見，但是在關于脊髓型頸椎病的氣道管理報道中也推薦使用氣管插管，且合適的體位更有利于成功完成氣管插管。
總之，對于椎動脈型的頸椎病患者，在麻醉狀態下無法對其腦部缺血情況進行監測，因此，應優先選擇保留患者意識的麻醉方式。對于必須施行全身麻醉的患者，麻醉誘導前需明確患者頸椎自主的屈伸活動范圍，術中盡量將患者頭頸置于患者清醒狀態下最舒適的體位，以保證良好的氣道通暢和頭部供血；同時，由于患者在蘇醒期可能躁動，所以拔管過程應該力求平穩，術后應注意頸部制動，加強頸椎保護，避免患者在意識還未完全恢復的狀態下導致的脊髓損傷或者腦供血不足等不良后果。
來源：李平, 羅林麗, 黃偉,等. 合并椎動脈型頸椎病患者術中氣道管理困難1例[J]. 廣西醫學, 2017, 39(1):130-131.