分析2
本例患者術前卵巢囊腫性質待排，直徑達20cm，首先考慮良性病變可能，但不排除其他病變性質，故存在手術指征。患者系年輕女性，尚未生育，卵巢囊腫巨大，囊腫上緣近劍突，氣腹針及置鏡孔Turcar易在穿刺過程中直接造成囊腫破裂，且氣腹形成后可操作空間小，術中無法避免囊腫破裂及囊內液污染盆腹腔。在病變性質未明且患者有生育要求的前提下不適宜腹腔鏡手術，因此選擇經腹探查術，術中探查盆腹腔無異常，故先行卵巢囊腫剔除術。根據術中所見囊液呈暗褐色，術中快速冰凍提示卵巢內異囊腫，結合患者年輕、有生育要求、有保留卵巢意愿，則結束手術。操作見前述，在巨大囊腫與周圍組織無明顯粘連的情況下，用彭氏電刀刺破囊腫并吸引囊內液，提起穿刺破口處兩側囊腫組織防止囊內液外溢，鹽水巾的保護，較腹腔鏡手術下巨大卵巢囊腫剔除術相對降低了醫源性腹水細胞學陽性的風險。其他手術技巧為：留少部分的囊內液保持卵巢囊腫張力，環形切開卵巢皮質，舍棄部分卵巢皮質（穿刺破口并夾閉處的卵巢皮質）。仔細完整剝離囊腫后，若剩余卵巢皮質較多，可分別位于靠近骨盆漏斗處及固有韌帶處做荷包縫合，卵巢縫合皺縮后形成“新卵巢”長軸的“兩端”，在兩端間做連續縫合進一步卵巢成型。術后常規病理提示卵巢子宮內膜囊腫。因子宮內膜異位癥保守性手術術后復發率高達40%，因此該例患者術后聯合藥物GnRHa治療，以抑制卵巢功能，阻止子宮內膜異位癥進展，減少子宮內膜異位癥病灶的活性以及減少粘連的形成。GnRHa可下調垂體功能，造成藥物暫時性去勢及體內低雌激素狀態，停藥后卵巢可恢復排卵，給患者創造生育機會。
知識點4
1、育齡期子宮內膜異位癥長期管理目標：
（1）控制疼痛；（2）保護、指導和促進生育；（3）預防復發。
2、育齡期內異癥術后長期管理：
（1）對于有生育要求的患者，指導和幫助妊娠是長期管理中的重要內容，應該明確建議患者積極妊娠。
（2）無生育要求的患者的術后長期管理應該是綜合治療，包括藥物治療、定期隨訪、健康教育、心理問題的咨詢等。
（3）藥物治療的建議：一線藥物：NSAID、口服避孕藥及高效孕激素。Meta分析的證據顯示，內異癥術后長期口服避孕藥（>12個月）不僅可以控制痛經，還可以減少復發。二線藥物包括GnRHa、LNG-IUS，以及中醫中藥。目前，GnRHa仍然是內異癥藥物治療的“金標準”。Meta分析的證據支持內異癥保守性手術后GnRHa的長程（6個月）治療比短程用藥更能顯著降低復發的風險。GnRHa是目前所有治療內異癥的藥物中能夠徹底降低血雌激素水平的藥物，因此，GnRHa可以在內異癥長期管理的序貫治療中聯合其他藥物使用，發揮其迅速減輕癥狀、萎縮病灶的作用。已有證據顯示，術后GnRHa聯合口服避孕藥、或GnRHa聯合LNG-IUS長期管理可以有效預防內異癥復發。
3、育齡期內異癥患者術后隨訪建議：
隨訪時間：術后半年內每3個月隨訪1次，半年后每6個月隨訪 1次。
隨訪內容的重點：藥物副作用的管理、病情的監測、生育問題的指導。
隨訪內容：婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢儲備功能監測、 CA125等。
總結
本病例中，患者年輕女性，未婚未育，盆腔腫塊巨大、性質不明，手術指征明確。對術式的選擇及手術途徑，均遵循“有利”原則，應從盡可能保留生育功能，減小因醫源性導致術后化療的可能性，而不是盲目追求“微創”和美觀。針對卵巢子宮內膜異位囊腫，手術僅為治療的起點，內異術后復發率高，故術后可予GnRHa等藥物進一步抗內異治療，減小短期復發概率。需注意的是抗內異的療程及目的應“個體化”，有立即生育要求患者、無近期生育要求患者、圍絕經期患者是否決定使用藥物及使用多少個療程均不相同，不可“定勢思維”僅按子宮內膜異位癥分期程度做決策，還應關注患者用藥期間的“圍絕經期癥狀”，及時反向添加治療，緩解癥狀及減少骨量丟失。本例患者，有短期內生育計劃，擬用GnRHa治療3個周期后根據門診復查評估情況及患者生育意愿再決定一下治療方案及生育指導。
參考文獻略。