專家：阿司匹林使用應結合中國國情

　　日前，美國心臟病學會/美國心臟學會（ACC/AHA）心血管疾病一級預防指南（下簡稱“新指南”）在ACC 2019年會現場正式發布。

　　早在2008年，美國就宣布已經開始撰寫第2版心血管疾病一級預防指南，今年新指南終于得以公布,它是迄今最好的一部全面、新穎的心血管疾病一級預防指南。

　　新指南復習了大量最新臨床研究、流行病學研究、各種人群的觀察性資料等，使其各項推薦條款都有比較充分的循證醫學證據。

　　總體上，新指南涉及了心血管疾病一級預防的各個方面，包括了生活方式改良如飲食、運動等，包括了各種危險因素如血壓、血脂、血糖等的控制，也包括了阿司匹林的使用。

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　　雖然新指南在心血管疾病一級預防中有諸多推薦，但相對弱化了阿司匹林的地位。在會議現場，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院施仲偉解讀了新指南的總體概況以及對阿司匹林在心血管疾病一級預防中應用的看法。

　　預防心血管病，近幾十年貢獻不少

　　早年間，對于阿司匹林一級預防試驗的總體結論是獲益大于風險。當時人群的心血管預防水平相對較差，沒有他汀，吸煙率較高，也缺乏新的血壓、血脂管理理念，阿司匹林在一級預防中發揮了非常重要的作用。

　　至少在過去幾十年中，美國心血管疾病致死率的不斷下降，是與預防性使用阿司匹林有密切關系的，因此美國一直比較支持阿司匹林用于一級預防。

　　很多年前，美國各心臟學會（ACC/AHA）、美國糖尿病學會（ADA）以及其他各種學術組織，甚至包括美國最權威的學術機構——美國預防服務工作組（USPSTF）等都曾多次發表各種指南或共識，來推進阿司匹林用于不同人群的心血管病一級預防，后來還擴展到預防結直腸癌。

　　如何取舍，重在獲益情況

　　雖然阿司匹林在預防心血管方面有所建樹，但出血的問題一直備受關注。

　　有些歐洲專家，從來就不看好阿司匹林一級預防。隨著心血管疾病總體預防水平在歐美國家的不斷提高，尤其是他汀類藥物的普遍應用，使各類人群的心血管風險水平不斷下降，這導致阿司匹林一級預防的獲益-風險比較前縮小。

　　在此基礎上，在一些較新的試驗中，尤其是去年發表的ARRIVE、ASCEND、ASPREE三項新的臨床試驗，或雖然呈現陽性結果但獲益不大，或是在老年人中出現陰性結果，致使阿司匹林在一級預防的獲益就相對減少，但是出血風險并沒有減少，這就導致其獲益-風險比不再非常有利。

　　考慮到當前心血管預防措施的不斷完善，人群心血管風險水平的不斷下降，以及這些研究實際上納入了心血管10年風險<10%的低危人群，出現這些結果也并不令人感到特別意外。

　　在早期的研究中，阿司匹林一級預防效果相對較好。隨著總體醫療環境的改善和預防水平的提高，以及他汀的廣泛使用，在美國或歐洲，我們必須正視這一問題。去年的三項最新臨床試驗，我國的專家們開始認真反思，并全面復習相關文獻，開始修改我國有關一級預防的專家共識。

　　但這并不意味著阿司匹林已經不能用于一級預防，美國新指南總體上還是認為阿司匹林可用于一級預防，但在具體的做法上有所限制，主要是兩點限制：

　　1.70歲以上老人不用。

　　2.出血風險高的患者不用，這與我國正在修訂的阿司匹林一級預防專家共識不謀而合，但推薦級別有所下調，對不同人群分別是2B或2A級。

　　使用需考慮本國國情

　　在我國，心血管預防水平尚無法與美國相比。我們的他汀使用率比美國低很多。例如在ARRIVE研究中，美國糖尿病患者的他汀使用率高達70%。而根據我國最新流行病學調查，我國糖尿病患者，如果沒有合并高脂血癥，單純糖尿病患者中的他汀使用率是0，沒有一例患者使用他汀。

　　在2019年剛剛發表的我國大樣本流行病學調查結果更是顯示，他汀在高危成人中的使用率非常低，不到1%，阿司匹林使用率也只有2%~3%，都非常低，這表明我國一般人群的心血管病一級預防水平還較美國有很大差距。

　　在這樣的情況下，各國人群如果暴露于同樣水平的危險因素下，中國人群所受到的傷害很可能遠遠高于美國和歐洲人群。因此，在我們尚未做好預防工作、沒有廣泛使用他汀進行預防的情況下，使用阿司匹林的獲益-風險比或許可能相對歐美國家更好一些，當然我們也需要進行更多的研究。

　　新指南中還有一點值得關注，即取消了使用阿司匹林的“準入門檻（預期10年心血管風險≥10%）”。這主要是因為近年來一些呈現中性或陰性結果的阿司匹林一級預防試驗，納入的人群實際的10年風險水平是<10%的。

　　這些試驗的結果，嚴格來說，并不能證明阿司匹林一級預防無效，但也不能說明，如果納入人群的風險水平>10%，試驗就會呈現陽性結果。但是我國的臨床醫師，在臨床實踐中習慣于有一個“抓手”，例如血壓要有一個目標值、血脂達標也要有明確的數值。

　　所以，篩查阿司匹林一級預防的適用人群時，我們或許還是需要將預期10年心血管風險≥10%作為一個“準入門檻”。

　　總之，阿司匹林仍然是一級預防的有效措施之一，這是一種肯定；在臨床實踐中要嚴格掌握適應證，這是一種謹慎。心血管病一級預防阿司匹林還要使用，但應謹慎使用。對于心血管事件風險較高且不具有出血高危因素的 40~70 歲患者，可以考慮應用小劑量阿司匹林（75~100 mg/d），但為2b級推薦。對于年齡＞70 歲或伴有任何出血高危因素者，則不宜將阿司匹林用于心血管事件的一級預防。