建立運行良好的質量管理體系是保證全國高質量艾滋病檢測實驗室工作的重要因素。主要內容包括HIV實驗室檢測的質量保證(quality
assurance，QA)，質量控制(quality control，QC)和質量評價(external quality
assessment，EQA)。質量保證、質量控制和質量評價是HIV測定的重要部分。在全面質量管理體系中，實驗室內質量控制是一個重要的環節，是保證高質量操作必不可少的措施。HIV檢測的室間質量評價又是使全面質量保證體系標準化、法制化的一個途徑。
一．質量保證(QA)
(一)定義
質量保證是指從接收檢驗標本起，到實驗室發出報告止，為確保實驗室最終報告結果的正確性所進行的全過程，包括采取的各種行政和技術上的措施和方法。
質量保證是確保實驗結果質量的基本條件，其實施程度直接影響試驗結果和最后報告的每個參數。質量保證取決于良好的質量控制程序，并經良好的質量評價程序加艾滋病檢測質量管理工作指南以鑒定。因此，要求所有的實驗室工作人員有責任時刻注意解決影響實驗結果的每個環節上可能出現的問題。
(二)實驗室質量保證
1.行政支持
HIV初篩和確認實驗室的質量保證是整個艾滋病檢測工作的組成部分。要實施全面質量保證，除了各級衛生行政部門加強監督，責成專門機構負責日常管理工作外，應要求實驗室所在單位加強自身管理，保證實驗室主要負責人和檢測人員相對穩定，并給予人力和物力的支持。
2.實驗室規范化
HIV初篩實驗室和確認實驗室的設置及其建筑、設施、設備必須符合《規范》要求。
3.人員培訓及其評價
實驗室人員必須接受過HIV初篩和確認實驗室的業務培訓并獲得合格證書才能上崗操作。各級實驗人員應該通過定期和不定期的業務學習和在崗培訓，從不同渠道不斷地提高自己的檢驗水平。在開展質控前，每個實驗室檢驗人員都應對質控的重要性、基礎知識和一般方法有較充分的了解，并在質控的實際過程中不斷進行培訓提高。實驗室主管必須具有較高的質量意識，領導整個實驗室工作人員參加質量管理工作，并對實驗室檢驗人員定期作出評價，包括工作的準確性、工作效率、執行安全條例和規章制度、職業道德、出勤率以及上崗資格等。
4.標本的采集、運送和處理
5.檢測結果的判定及其程序
6.檢驗方法、儀器和試劑盒的選擇
實驗室檢驗應使用最可靠的測定方法，檢測儀器須經嚴格選擇和科學的評價。在我國防疫系統、臨床檢測以及采供血系統中使用的HIV檢測試劑(國產和進口)均必須是經過國家藥品監督管理局批準和中國藥品生物制品檢定所批檢合格的診斷試劑盒，各HIV檢測實驗室在使用試劑時，應優先選擇經過臨床評估質量優良的試劑盒。
7.設備維修與校準
實驗室中的設備必須定期進行維修與校準，并制定設備維修與校準的制度。
(1)ELISA洗板機與酶標讀數儀是檢測HIV的最常用和最重要的儀器，應該設立預防性的維護制度，以保證儀器的正常工作。推薦方法如下：
每天：每次操作要按要求設立對照。核對酶標儀濾光片波長，檢查洗板機管道是否通暢，是否有漏液現象。
每周：清洗儀器表面，保護光學零件，不沾灰塵。
每月：洗滌時檢查各孔是否與相應的沖洗頭對位良好，負壓是否符合規定要求。這是保證各孔洗滌均衡一致的前提。
每年：檢查、清洗濾光片，如果濾光片出現破裂或霉點則要更換，根據儀器內具有的校準程序或使用校準板，對濾光片的所用波長吸光度的精密度進行校驗，測定20次，計算精密度。精密度應該控制在廠家說明書中所規定的范圍(建議請廠方代表校驗)。校驗結果要有記錄，保留測定原始結果。根據實際使用情況更換主要設備(如洗板機、全自動免疫分析系統)內的所有液體裝置和管子(要求廠方代表維修)。
(2)移液器(包括單頭和多頭移液器)是實驗室中重要的基本器具，一年至少應該標定或校準二次，若發現移液器有異常情況，應該立即進行標定。移液器標定方法包括吸取有色溶液進行光譜分析、吸取蒸餾水稱量校準、吸取放射性同位素計數校準，以及使用配套校準盒等等。特別要注意使用多頭移液器時，必須保證每一個加樣頭都能夠連續和準確的加樣。移液器的精密度可根據生產移液器廠家說明書中所規定的范圍進行校準。推薦在檢測過程中，每個加樣工序使用專用的移液器。
(3)定期檢查室內普通冰箱和孵育箱的溫度并作好記錄，-20℃和-70℃冰箱必須每天檢查和記錄。
(4)定期檢查其他相關的儀器設備。
8.文件和文件管理
(1)建立標準操作程序文件(SOP)
SOP是書面質量體系中的一個很重要的部分。SOP是指導完成篩查(檢測)工作的一整套書面操作指南，因而任何實驗室應就本實驗室所有重要工作制定相應的SOP。每一種檢測項目都應該備有一份SOP，其中包含有詳細的操作程序,例如實驗室實驗條件(溫度等)、儀器的使用和維護、試劑、質控品、校準品的使用等SOP
(設備和試劑盒說明書作為附錄)，以避免或減少因不同的操作者所引起的誤差。SOP由各崗位工作人員起草，實驗室負責人審定。實驗人員在操作時應該嚴格按照SOP進行，實驗室主管應該督查實驗人員執行SOP。必要時，SOP中的內容如說明書或相關內容應該在實驗室主管的領導下進行修訂，每年至少修訂一次。修訂后的SOP按審批程序批準后使用。
SOP正規編寫通常包括以下內容：
1)清楚、簡潔的標題和統一的SOP編號
2)SOP編寫和修改日期
3)編寫和修訂SOP的人員姓名
4)方法目的和原理
5)相應的職業規范
6)檢測設備和試劑
7)參考其他包含相關步驟的SOP
8)健康和安全操作指南(參考傳染性標本處理和廢物安全處理SOP)
9)每一操作步驟和質控步驟用編號描述
10)結果的討論和報告以及出現問題時所采取的措施
11)附錄，包括相關的附加文件如標準表格、設備和試劑盒說明書等。
(2)建立實驗原始記錄表
每次實驗前，應該根據本實驗的要求，設計一份操作的原始記錄表，在表中分別標明空白對照、陽性對照、陰性對照以及各待檢樣品的確切位置，以便于指導實驗人員加樣。要注明試劑盒來源、測定方法(包括反應時間和溫度等)、批號、失效期；操作人員和復核人員姓名、操作日期。
(3)建立HIV抗體檢測程序
(4)填寫檢測結果表
(5)建立標本的登記記錄
實驗室收到標本后，有關參數應該及時登記在標本的登記記錄中，包括受檢者的姓名或代號、試管編號、性別、年齡、職業、送檢單位、人群類別、檢驗結果(包括初篩、復檢、確證)、送檢日期、報告日期、備注(必要時記錄通信地址)。
(6)建立HIV陽性標本的保存記錄
記錄中填寫陽性標本血清/血漿的儲存量、標本儲存溫度、標本儲存起始時間以及標本保管人姓名。所有經確認的陽性標本，包括實驗室留存的標本，應送省級HIV抗體確認中心或省級衛生行政部門指定的單位保存，不得擅自處理。
(7)建立實驗室安全措施
(8)文件存檔
原始記錄包括實驗原始記錄表、打印數據、膜反應條帶或其照片、檢測記錄表、標本登記記錄、標本保存記錄以及儀器設備維修和校準記錄等重要記錄都應該妥善存檔保存15年以上。推薦同時使用計算機保存各種文件和記錄。內含病人姓名的所有工作記錄一定要保密。
二.質量控制(QC)
(一)定義
質量控制是指為確保實驗工作正常進行而在每一次實驗過程中必須采取的各種措施。質量控制也是實施實驗室質量保證的一部分，它表明每一步操作產生可信的結果。質量控制具體內容是指將控制品(內部對照或外部對照)和檢測標本一起實驗操作，從控制值了解分析過程的質量情況。為便于觀測和概括，又使用了一些統計學方法進行歸納和分析。質量控制的最終結果可以了解本次實驗是否有效，所有試驗條件是否正常，以及所有試驗結果是否可靠。檢測HIV抗體后能提供準確的檢驗報告，是每一個從事HIV抗體檢驗的實驗室的最高宗旨。而為了達到這一目的，建立一個良好的質量控制程序是十分重要的。必須強調的是，實驗室室內質量控制是室間質量評價(外部質量評價)的基礎。
(二)實驗室質量控制的基本要求
1.必須使用經衛生部批準或注冊，經過中國藥品生物制品檢定所批批檢定合格的國產或進口HIV抗體初篩和確認檢測試劑。初篩用的HIV檢測試劑必須是HIV一1/2混合型。在選用試劑時應優先選擇經過臨床評估質量優良的試劑盒。
2.必須使用在有效期內且保存條件符合要求的診斷試劑。
3.必須按照SOP中規定的要求進行操作，包括進行檢測的實驗條件如陽性對照和陰性對照的設置、試劑、標本加樣量、孵育時間、反應溫度、洗滌程序和次數等。
4.在實驗前必須檢查所有待檢標本的質量，如有脂血、溶血或污染的標本原則上不能使用，必須重新采集標本。若無法重新采集標本，必須在室主管批準下使用，在檢測結果中應該注明該份標本的情況。
5.冰凍的標本待全部融化后必須充分搖勻。
(三)質量控制
一般使用內部對照質控血清和外部對照質控血清來進行質量控制。在所有實驗中必須包含有內部對照質控血清和外部對照質控血清，實驗中的內部對照質控血清和外部對照質控血清的平均光密度值以及臨界值可以監測批間操作的重復性。我們目前在HIV抗體檢測的質量控制實驗中所使用的外部對照質控血清為設置在臨界值附近的弱陽性對照，如果弱陽性對照在臨界值(cut-off)附近出現波動，提示本次實驗中有可能對光密度值(OD值或A值，下稱OD值)在cut-off值附近的未知標本作出錯誤的陽性或者陰性的判斷。若弱陽性對照向負值偏移，可能導致出現一些假陰性，反之則可能出現假陽性。這是在HIV抗體檢測中必須重視的現象。
1.內部對照質控血清
內部對照質控血清是指每個試劑盒內廠方提供的一套陰性和陽性對照血清。內部對照對每一次實驗的質量控制措施來說是必要的，是質量控制的基礎。每一次檢測必須使用內部對照，而且內部對照只能在該批號生產的試劑盒中使用。
2.外部對照質控血清
外部對照質控血清是各級實驗室為了監控每次檢測的重復性和穩定性以及檢驗試劑盒批間差異而設置的一套陰性和陽性對照血清。設立外部對照還可以提示標本處于臨界值狀態時的檢驗操作情況。
(1)外部對照質控血清的組成
理想的外部對照應該包括陽性對照、弱陽性對照、臨界值對照和陰性對照。但是目前各實驗室應該在每次實驗時設置一個單一濃度水平的質控品即弱陽性對照。這個弱陽性對照的值以設定在各試劑盒cut-off值的2-3倍為宜。
(2)外部對照質控血清的來源和選擇
1)通過向有關機構購買獲得
2)通過實驗室制備獲得(比較經濟的方法)
①混合試劑盒內部對照血清，等量分裝。
②混合HIV抗體陽性或陰性人血清，3000轉/分鐘離心15分鐘，用0.2μm生物濾膜過濾除菌后再進行56℃30分鐘加熱滅活處理。弱陽性對照可以通過使用HIV抗體陰性的正常人血清梯度稀釋HIV抗體強陽性血清并經標定后得到。弱陽性對照的OD值以2-3倍于cut-off為宜。
(3)外部對照質控血清的保存
1)外部對照血清或血漿的一次制備量應該足夠為本實驗室使用一年
2)外部對照血清應該均一、無菌
3)外部對照血清標定后應該等量分裝，每個對照應該有足夠的量供一周內實驗用
4)外部對照應該分類作好標記，使用不同顏色的標簽
5)外部對照血清應該存放在-70℃，如無條件則存放在非自動除霜的-20℃冰箱
6)外部對照血清一旦融解以后應該存放在2-8℃，一周后必須棄去，不能重新凍存。
(4)外部對照質控血清的使用
原則上每一次實驗必須使用外部對照質控血清，建立質控圖，以便監控實驗操作的一次性和結果的準確性。同時，可以了解各批試劑盒之間的誤差(批間差異)。
三.室間質量評價(EQA)
(一)定義
質量評價是一種手段，用于判定實驗室測定結果的質量。通常使用有關權威機構提供的一套質控品(質量控制參比血清)從外部來評價實驗室的工作，即對數個實驗室的檢測結果進行統計分析和評價。這種評價方式常稱為室間質量評價(EQA)。質量評價用于評價質量保證體系的效果，其目的在于幫助發現其質控與質保系統有無問題。各實驗室可根據上一級提供的質評檢驗報告的結果，檢查其質量控制狀況。
二)室間質量評價體系
1.國家艾滋病參比實驗室和個別省級HIV抗體確認中心接受國際相關機構的質量評價。
2.國家艾滋病參比實驗室對全國各省、自治區和直轄市的HIV確認中心實驗室和其他HIV抗體確認實驗室進行質量評價，并負責提供質量評價標本、標準以及有關文件。
3.省級HIV確認中心實驗室對所在省份內各級HIV抗體初篩實驗室進行質量評價。
(三)室間質量評價程序
1.國家艾滋病參比實驗室負責建立和發放實驗室間質量評價標本。并通知被評價實驗室，質量評價活動中的質量評價的項目、質量評價標本的數目和數量、檢測時間、報告要求、截止時間。
2.被評價實驗室收到室間質量評價標本后，根據上一級質量評價部門的要求，按照日常檢測條件和程序進行盲檢。
3.被評價實驗室必須按規定時間書面報告質量評價標本的盲檢結果，書面報告中必須包括進行質量評價的詳細方法和結果(包括原始記錄的復印件)。報告書經操作人員和實驗室主管簽字方為有效。
4.各級質量評價部門收到被評價為實驗室提交的報告書后應該及時進行分折與統計處理，并作出本次質量評價結論，寫出質量評價報告。
5.各級質量評價部門應該按時或盡早將質量評價報告寄給被評價實驗室。有問題的實驗室應該認真尋找失控原因，糾正偏差。在上一級質評部門的許可下，被評價實驗室可以再進行1-2次的復檢，復檢結果按時報送上一級質評部門。
6.對各級實驗室的質量評價定為每年不少于一次。
7.若有必要，上一級評價部門可以建立巡回觀察員進行巡回監察的制度，可以通過不定期、不通知的方法委派觀察員直接送質量評價標本到被評價實驗室，指定用常規方法當場做規定的一組質評標本。
(四)質量評價管理
1.實驗室質量評價工作每年要進行總結，以提高質量評價的工作質量。
2.表彰質量評價工作做得好的實驗室，推廣和宣傳質量管理好的經驗。
3.對多次質量評價不合格的實驗室，由主管機構(衛生部疾病控制司和省級衛生行政部門)分別給予限期改進、停止工作整改和撤銷實驗室資格的處理。
(五)質量評價參比標本
實驗室外部質量評價參比標本，由國家艾滋病參比實驗室制備和發放。
1.質量評價參比標本由經確認試劑確證的HIV抗體陽性、弱陽性和陰性三種血清/血漿所組成。
2.質量評價參比標本必須經過嚴格標定和統計學處理(由20-30家確認實驗室檢測結果統計)，標定值以及統計學數據必須保密。
3.質量評價參比標本血清/血漿應清亮、不溶血、無菌和無過多的脂質。
4.質量評價參比標本經加熱滅活并加防腐劑處理。
5.質量評價參比標本等量分裝后分類(以不同顏色)在-20℃或-70℃冷凍儲存，專人保管和記錄使用情況。
6.各個質量評價參比標本試管貼上標簽，注明名稱、編號、保存條件、發放單位以及有效期。
7.質量評價參比標本分發時，一套質控物(陽性標本、弱陽性標本和陰性標本)有一個外包裝，外包裝上注明質量評價參比標本，低溫或快件郵寄。
8.失效的剩余質量評價參比標本的處理，按傳染性生物材料處理的辦法執行。
參考材料：《艾滋病臨床治療與護理培訓教材》