【一般資料】
女性，38歲，職員
【主訴】
女性,38歲,職員
陰道不規則流血14天，下腹疼痛4天。
【現病史】
患者平素月經規律，LMP2020年6月7日，7月8日出現少量陰道流血，與平常經量明顯不符，持續3天后血止，自測尿HCG陰性，自認為月經不調而未就診檢查。7月19日無外部誘因下出現下腹脹痛，以右下腹為主，伴肛門墜脹感及陰道少量流血，下腹疼痛持續約2小時后減輕，未就診。今日（7月22日）因下腹痛持續并且仍伴有肛門墜脹感、陰道少許流血而就診，自出現癥狀以來無突發的一側下腹是劇烈疼痛癥狀、無飲食不潔、無腹瀉、頭暈乏力等癥狀。門診查尿HCG陽性，婦科彩超檢查提示：右附件混合性回聲團，大小約5.0×2.0cm，右附件稍低回聲團（黃體？），大小約1.2×0.9cm，盆腔少量積液，左側附件回聲未見明顯異常。擬診“異位妊娠？”收入院。入院癥見：右下腹隱痛，活動時疼痛有加重，偶有肛門墜脹感，陰道少許流血，無頭暈乏力，無發熱惡寒，無腹瀉嘔吐，無胸悶心悸等癥狀。
【既往史】
既往史：約10年前曾因“宮外孕”經腹行左側輸卵管切除術，1年前經腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術。否認傳染病等其他病史、無藥物過敏史。個人史：無吸煙等不良生活嗜好，生活及工作條件一般，否認冶游史。月經及婚育史：14歲初潮，平素月經規律，4天/30天，量中、色紅，無血塊，無痛經史，末次月經2020年6月7日。已婚，孕4產1，順產1子，人流1次，生化妊娠1次，宮外孕1次。家族史：否認家族成員中有遺傳病及傳染病病史。
【查體】
T:37℃，P:95次/分，R:18次/分，BP:114/72mmHg。一般情況：神清，精神可，發育正常，自動體位，查體合作。皮膚粘膜：皮膚粘膜、鞏膜無黃染，無皮疹、出血點、蜘蛛痣及肝掌，皮膚彈性好。 淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱外形無畸形，頭發色澤正常，無禿發。眼球活動正常，瞼結膜無水腫及充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻、口唇、咽及扁桃體未及異常征。頸部：頸軟無強直，甲狀腺無腫大，無結節、觸痛，未聞及血管雜音。胸部：外形無畸形，雙側乳房大小正常，未觸及包塊，無壓觸痛。雙肺呼吸運動一致，叩診雙肺呈清音、聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音。未聞及胸膜摩擦音。心臟：心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內1.0cm，波動范圍正常。心前區無抬舉樣搏動，未觸及震顫及心胞摩擦感。叩診心濁音界無擴大。HR95次/分，未及早搏，心音有力，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。周圍血管：無毛細血管搏動、槍擊音及水沖脈，動脈無異常搏動。腹部：腹平坦，下腹可見一長約12cm手術疤痕，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹肌軟，下腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，膽囊、腎未觸及。腸鳴音可及，未聞及氣過水聲及血管雜音。肛門：未見異常。脊柱四肢:脊柱呈生理性彎曲，四肢關節活動自如，橈動脈、足背動脈搏動存在。雙下肢無水腫。神經系統:四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 專科情況：外陰發育正常，陰道暢，內有少量暗紅色血污，宮頸稍充血，有柱狀上皮向外移行表現，子宮前位，輕壓痛，右側附件區增厚、輕壓痛，左側附件區未及包塊、無壓痛。
【輔助檢查】
2020-07-22（本院門診）：尿HCG：陽性。婦科彩超檢查提示：宮內未見孕囊回聲，內膜厚約7mm，右附件混合性回聲團，大小約5.0×2.0cm，右附件稍低回聲團（黃體？），大小約1.2×0.9cm，盆腔少量積液，左側附件回聲未見明顯異常。
【初步診斷】
異位妊娠
【診斷依據】
1.因“陰道不規則流血14天，下腹疼痛4天”入院。 2.婦科檢查：專科情況：外陰發育正常，陰道暢，內有少量暗紅色血污，宮頸稍充血，有柱狀上皮向外移行表現，子宮前位，輕壓痛，右側附件區增厚、輕壓痛，左側附件區未及包塊、無壓痛。 3.輔助檢查：（2020-07-22，本院門診）尿HCG陽性。婦科彩超檢查提示：右附件混合性回聲團，大小約5.0×2.0cm，右附件稍低回聲團（黃體？），大小約1.2×0.9cm，盆腔少量積液，左側附件回聲未見明顯異常。
【鑒別診斷】
①與“先兆流產”鑒別：均有停經史及尿HCG陽性，后者陰道流血量少，或伴下腹痛，B超檢查宮內可見孕囊，經休息、治療后癥狀消失，可繼續妊娠。 ②與“不全流產”鑒別：妊娠期出現陰道流血，腹痛明顯，婦檢見宮口擴張或有組織物堵塞，B超示宮腔內可見部分殘留妊娠組織，可鑒別。 ③葡萄胎：停經后出現不規則陰道流血，婦檢子宮大于停經月份、變軟，B超聲像呈“落雪狀”或“蜂窩狀”回聲，可鑒別。 ④其他還需要與卵巢囊腫蒂扭轉、急性盆腔炎、急性闌尾炎、卵巢囊腫破裂等疾病進行鑒別診斷，這一些疾病如果不并發于妊娠期，血/尿HCG檢測一般應為陰性，有相應疾病的腹部較重的疼痛表現為主，通過癥狀體征、輔助檢查的B超結果等可以進行鑒別診斷。
【診治經過】
1.入院后予完善相關檢查，血常規、尿常規、超敏C反應蛋白、淀粉酶測定、凝血六項等了解患者是否有感染、貧血、凝血功能異常等，查肝腎功能異常、血糖、電解質了解有無肝腎功能損害、血糖異常、電解質紊亂，G6PD了解有無G6PD缺乏以指導用藥；血HCG了解病情，心肌酶、心電圖了解有無心臟疾病，排除手術禁忌，乙肝兩對半、血三檢了解有無傳染性疾病。 2.入院當天行陰道后穹窿穿刺，抽出不凝血4ml，B超提示僅少量盆腔積液，考慮目前為未破損的、流產型的異位妊娠狀態中，說明病情后，患者選擇進行腹腔鏡手術治療。患者出血量少，血常規示血紅蛋白量正常，無貧血表現。予入院當天行腹腔鏡手術。術中探查見：盆腔內積血及積血塊約350ml，右側輸卵管與盆底粘連、扭曲似臘腸狀，其間質部至傘端腫脹、瘀黑，大小約9cm×3cm，局部呈紫藍色，無破裂口，傘端見血塊，輸卵管系膜水腫、充血明顯。左側輸卵管缺如。子宮稍增大，后壁與盆底、腸管粘連，左側卵巢被粘連帶包裹，右側卵巢無異常。予行盆腔粘連組織松解術，術中因右側輸卵管腫脹、瘀黑、扭曲明顯，無明顯保意義，予行右側輸卵管切除術及輸卵管妊娠物去除術。切除后右側輸卵管切開可見少量絨毛組織，切除物予病理檢查。3.術后予奧硝唑氯化鈉注射液聯合頭孢唑肟粉針劑抗感染，二乙酰胺乙酸乙二胺氯化鈉注射液靜滴防止術后術口創面持續性出血。復方氯化鈉、轉化糖電解質注射液、10%氯化鉀注射液補充電解質，維生素C注射液、維生素B6注射液補液營養支持治療，奧美拉唑鈉預防術后應激性潰瘍。術口每日更換下敷料，光照治療促進愈合。 4.術后恢復良好，病理檢查確認為輸卵管妊娠。術后連續復查血HCG，從入院當天7月22日查的1716mIU/ml，降至7月28日的33.09mIU/ml，說明手術治療效果好，目前未發現有持續異位妊娠等異常，予痊愈出院，囑出院一周后返院復查血HCG情況。
【診斷結果】
1.右側輸卵管壺腹部妊娠流產2.盆腔粘連3.腸粘連4.左側輸卵管缺如
【分析總結】
1.本例患者即往有過異位妊娠手術史以及子宮肌瘤剔除史等盆腔手術經過，具有發生輸卵管妊娠的危險因素。即往有異位妊娠病史的女性復發風險是增高的，有過1次異位妊娠史者，重復異位妊娠的發生率約為10%。 2.診斷方面：目前缺乏早期、快速診斷的方法，輸卵管妊娠的臨床癥狀、體征表現缺乏特異性。常見癥狀為：停經、腹痛、陰道流血。本例患者平素月經規律，LMP2020年6月7日，7月8日出現少量陰道流血，持續3天后血止，雖然出血量與平常經量明顯不符，但患者自測尿HCG陰性而自認為月經不調而未引起重視，未就診檢查。受孕時間太短或者胚胎發育不良，HCG分泌量不大的情況下，尿HCG試紙檢測可以是陰性，也無劇烈的下腹疼痛感，這種情況下，也容易導致患者本身因認識不足而忽略，未到醫院進行血檢、B超檢查進行早期診斷，而導致病情進一步發展。多數等癥狀明顯時，已經處于流產、破裂，盆腔內量少或者大量出血的狀態中。診斷方面，查血HCG結合陰道超聲檢查來進行診斷，聯合血清hCG超聲閾值1500U/L和子宮內膜厚度10mm作為鑒別異位妊娠和宮內妊娠的診斷界值，對異位妊娠具有較高的診斷價值。 3.治療：本例患者選擇腹腔鏡手術治療。因其輸卵管妊娠腫塊直徑較大（5.0×2.0cm），且有盆腔出血，血清hCG大于1000IU/L，期待治療的成功率會降低，且曾有過一次宮外孕史，因此患者選擇腹腔鏡手術治療，因患者有盆腔大面積粘連，且輸卵管條件較差，保留患側輸卵管意義不大，且有可能增加持續性異位妊娠發生率，患者選擇切除此次患側的輸卵管。4.治療效果評估：從術后hCG的下降情況看，手術治療是成功的，出院前已經降至接近陰性值。
病例來源：愛愛醫