一段腸管套入其相連的腸管腔內稱為腸套疊,它是小兒特別是嬰幼兒期最常見急腹癥之一,4～10個月小兒多見,腸套疊也是小兒腸梗阻的常見原因。其本文通過回顧性分析本院2003年1月至2009年12月間,經手術及X線下空氣灌腸復位確診的120例小兒腸套疊高頻彩色多普勒超聲圖像分析,探討高頻彩色多普勒超聲對小兒腸套疊的診斷價值及臨床意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組120例,男50例,女70例,年齡3個月～6歲,平均23.3個月。患兒均有陣發哭鬧、不安,伴有或不伴有嘔吐,106例伴有果醬樣血便,腹部可觸及包塊92例。
1.2 儀器與方法
1.2.1 儀器 使用ATL U9-HDI、HDI 5000 SonoCT及Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率3.5～5 MHz(低頻探頭)、7～10 MHz(高頻探頭)。
1.2.2 方法 患者平臥位,首先采用低頻探頭(3.5～5 MHz)行全腹部掃查,觀察腹腔內有無異常包塊,腸管有無擴張,腸蠕動是否亢進、及腹腔內有無積液等情況。隨后換用高頻探頭(7～10 MHz)對腹部可疑團塊進行探察,探及套疊腫塊時,測量套疊腸段外徑及套入段長度,并對腫塊進行作縱、橫、斜等各種不同切面進行掃查,仔細觀察腫塊形態、內部結構,測量套鞘到內筒厚度,腸壁厚度、水腫程度,查找團塊內部及周圍有無腫大淋巴結,腫塊近端腸管有無擴張、積液情況,腸管蠕動情況等,然后再用彩色多普勒顯像(CDFI)觀察套疊腫塊內系膜及腸壁血流信號稀疏或豐富程度,在顯示血流彩色信號部位采用脈沖多普勒進行取樣,測量動靜脈血流速度,阻力指數(RI)。
2 結果
2.1 二維表現 112例在低頻探頭超聲檢查中可見腹部包塊,119例在高頻探頭超聲檢查中皆見套疊腫塊,腫塊大多位于右側腹部,1例患兒包塊位于正中下腹,套入段長度28～104 mm(均值47.6 mm),套疊腸段最大外徑61 mm(均值36.1 mm)。其典型的聲像圖特征為:腹部低頻探頭(3.5～5 MHz)探及混合性腫塊圖像,該腫塊形態規則,套疊部橫斷面呈“同心圓”樣改變(即中央為高回區圓形中心,周邊為環狀低回聲包繞),即“同心圓征”,高頻探頭(7～10 MHz)顯示腸套疊團塊橫斷面由外至內呈四層環形回聲,強弱相間,外圍輪廓光滑完整,呈高回聲,其內側較厚且多為均勻的環行低回聲帶,中央為不規則高回聲區及低回聲區相間。縱切時,為多層平行高低相間的回聲帶,主要由鞘部與套入部腸壁的漿膜及內部粘膜反折重疊所致,呈“假腎征”或“套筒征”。其構成與橫斷面聲像圖相同,呈對稱的多層平行結構,并可顯示腸套疊的頭端與末端,6例在同心圓征及多條平行排列強弱相間的回聲條間可見數量不等的低回聲結節,為腫大淋巴結回聲,直徑5～20 mm(均值12 mm)。3例患者超聲顯示腹腔內近端腸管擴張,部分腸蠕動活躍。11例為回腸-回腸-結腸型復套疊患兒發生腸壞死并發腹腔、盆腔中量積液,2例并少量腹腔積液。
2.2 彩色多普勒表現 本組除11例并腸壞死患兒無明顯血流信號外,其余病例在高頻探頭(7～10 MHz)可顯示系膜及腸壁上條狀血流信號,部分病例顯示較豐富,部分顯示較稀少,僅顯示2、3條短條狀血流信號,測值動脈血流峰速在 8.9～34.3 cm/s,RI為0.42～0.93,觀察發現5例腸壁水腫輕者,則內外套筒腸壁上血流信號增加,而2例腸壁水腫明顯者其血流信號減少。
3 討論
急性腸套疊是小兒常見的急腹癥,能夠引起腸套疊的原因很多,主要與腸痙攣及腸管蠕動紊亂有關[1]。由于腸蠕動失去正常節律性,腸環肌發生持續性局部痙攣,腸近端劇烈蠕動,將痙攣的腸段推入遠端腸腔內而形成的。根據套疊程度可分為單套疊和復套疊兩種,前者由三層腸壁組成,最為常見,占90%以上,后者是在單套疊的基礎上,三層腸壁再次套入遠側腸管內,由五層腸壁構成,相當少見,約占5%[2]。在本組120例中,115例為單套疊,5例為復套疊。腸套疊的超聲聲像圖具有一定的特征性改變:即由腸壁水腫、網膜及局部漿液性滲出,形成了低回聲區,內部多層壓縮的粘膜和漿膜層形成了高回聲區。在橫切面上呈“同心圓征”或“靶環征”,縱切面表現為“假腎征”或“套筒征”。高頻超聲能夠清晰地分辯出近場區域的腸管、腸壁結構清晰可見,能清晰顯示腸套疊腫塊內部結構、套入段及外鞘段腸壁水腫情況,腸套疊的頭端與末端,腸管蠕動也能顯示非常清晰,能清晰顯示系膜腫大淋巴結。而且高頻探頭對腸套疊較小包塊顯示率較低頻探頭高,在本組病例中,兩例在腹部低頻探頭(3.5～5 MHz)未能顯示腫塊,而在高頻探頭(7～10 MHz)超聲腸套疊腫塊顯示清晰。
彩色多普勒超聲檢查可提供套疊部的腸壁血供狀況,了解腸壁血流動力學改變,對判斷腸壞死提供有價值的參考。腸套疊時被套腸管的腸系膜也隨之進入內,由于鞘部尤其是頸部的痙攣收縮,擠壓套入的腸管牽拉和壓迫腸系膜血管,隨時間繼續套入部腸管淤血水腫,腸壁增厚。本組病例中65例腸壁水腫輕者,則內外套筒腸壁上血流信號增加,而11例腸壁水腫明顯者其內血流信號減少。腫塊內無任何血流,腸壁高度水腫、內部回聲雜亂、腹腔積液、腸蠕動消失及其內容物流動停止,超聲提示腸壞死可能。國內有人研究表明,應用CDFI對套入部腸段的腸系膜進行血流動力學檢測,如發現被套腸段血運不佳及阻力指數和峰速偏高應考慮腸壞死,其認為此方法較為可靠,對正確選擇復位方式有著很高指導價值[3]。套入部近端血流速度減低、RI增高(RI>0.8)及無血流信號的腸套疊則有腸壞死可能,應盡快手術處理。本組11例彩超提示腸壞死,為手術證實。彩超為腸套疊治療方法及適應證的選擇提供可靠的診斷依據,可作為嬰幼兒腸套疊診斷的首選方法。綜上所述,彩色多普勒高頻超聲顯像可明顯提高聲像圖分辨能力,對腸套疊診斷及早確診,還可了解有無腸梗阻、腹膜炎、腸內外腫瘤等,并可觀察腸管壁的血運情況,了解有無腸壞死,以指導治療方案選擇,為臨床選擇合理的治療方式提供有力的影像學依據。