1.病例資料
女，57歲，因頭部外傷后發現左側額部包塊并增大2月余入院。查體：神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；左額部發跡內可見一雞蛋大小包塊，有波動感，周邊質地堅硬，輕壓痛，未見紅腫及分泌物，邊界不清，移動度差，顏面部稍腫脹，神經系統未見明顯陽性體征。
彩色超聲多普勒檢查示左側額部皮下囊性包塊（血腫可能）（圖1A）。既往1周前頭部頭皮血腫處抽出約20 ml暗紅色淤血后腫痛好轉后出院；有高血壓病史數年；血脂偏高。入院后頭顱CT示額部顱內板下稍高密度影并凸向腦組織，境界尚清楚（圖1B）。MRI示額部頭皮軟組織、板障及顱板下異常信號及強化，疑為腫瘤性病變，炎性病變待排（圖1C、1D）。MRS示額部顱板下病變區興趣區波譜，可見稍增高的膽堿峰。顱骨CT三維重建示額部皮下軟組織內及顱內板下等密度影伴鈣化，毗鄰額骨骨質破壞，考慮占位性病變，腫瘤性病變可疑（圖1E）。
圖1A. 術前彩色超聲多普勒檢查；B. 術前頭顱軸位CT；C. 術前軸位MRI；D. 術前矢狀位MRI；E. 術前顱骨CT三維重建；
全麻下行腫瘤切除術，選額部冠狀切口，可見左側額部頭皮下被腫瘤浸潤，腫瘤血供豐富，質地脆，骨膜和帽狀腱膜均被破壞，左側額部顱骨呈現蜂窩狀受損，出血較多，硬膜明顯侵蝕，硬膜增厚，表面呈毛刺樣，硬膜下可見一層增生組織，腦蛛網膜大部完整；以人工硬膜兩張縫合修補硬膜缺口，硬膜下留置引流管，顱骨切除后行病理檢查；術中出血約800 ml，自體血回輸后輸異體血血細胞2 U，術后CT復查示腫瘤全切除（圖1F）。術后病理結果示（腦膜及顱骨）非霍奇金B細胞淋巴瘤（侵襲性），考慮為彌漫性大B 細胞淋巴瘤（圖1G、1H）。
圖1F. 術后CT復查；G（×40）、H（×100）. 術后病理檢查表現，HE染色示腫瘤細胞沿血管周圍排列形成腫瘤細胞套，胞漿少，內含空泡，胞核涂染核仁不明顯，瘤組織內病理核性分裂多，有灶性出血和壞死
2.討論
中樞神經系統淋巴瘤好發部位為額頂葉深部、基底節、腦室周圍和胼胝體,下丘腦、小腦、軟腦膜、脈絡叢也可累及，可經腦脊液循環轉移，因腫塊無包膜，向周圍腦組織浸潤性生長，病理呈灰白色或紫紅色，很少有壞死，瘤周可有水腫，周身淋巴瘤很少向顱內轉移，顱內淋巴瘤不向其他臟器轉移，腫瘤向周圍浸潤，特別是向血管周圍腔浸潤，形成袖套狀特征性改變，故惡性程度高。該病進展非常迅速，與腫瘤發生的部位、大小及浸潤的速度而不同，預后差。其診斷主要是依靠MRI等影像學檢查及病理檢查確診，但需與轉移瘤、高度惡性膠質瘤、傳染性單核細胞增多癥及其他病毒感染性疾病、腦膿腫、炎性肉芽腫等相鑒別。