臨床思維
患者因不孕7年就診，擬于我院行試管嬰兒生殖技術，在完善常規檢查中發現卵泡早期孕酮輕度偏高，經內分泌科會診進一步完善17-OHP也輕度偏高，進而排查CAH。從下圖的類固醇合成途徑我們知道，孕酮和17-OHP只產生于卵巢、腎上腺和睪丸。
腎上腺類固醇合成途徑
卵巢類固醇合成途徑
睪丸類固醇合成途徑
患者非孕狀態，早卵泡期孕酮及17-OHP升高，提示其來源于腎上腺，其中最常見的疾病即PCOS、CAH（CAH中90%-95%為21-OHD），而患者基礎ACTH偏高、服用小劑量地塞米松后孕酮及17-OHP明顯下降亦支持CAH診斷。中國2016版《先天性腎上腺皮質增生癥21-羥化酶缺陷診治共識》指出，17-OHP升高是21-OHD的特異性診斷指標和主要治療監測指標。按基礎17-OHP測值劃分3個區段指導診斷和分型：
①＞300nmol/l（10000ng/dl）時考慮為經典型21-OHD；
②6-300nmol/l（200-10000ng/dl）時考慮為非經典型；
③＜6nmol/l（200ng/dl）時不支持CAH或為NCAH。
如臨床擬似診斷，需行ACTH激發試驗。基礎值屬第②、③條情況，行ACTH激發試驗后，按17-OHP激發值的大致判斷界值為：17-OHP＞300nmol/l(10000ng/dl)時考慮為經典型21-OHD，激發后30-300nmol/l(1000-10000ng/dl)考慮為非經典型，＜30nmol/l(1000ng/dl)排除21-OHD。而美國內分泌學會2018版指南不再根據17-OHP測定值所處的區段來判斷經典型與非經典型21-OHD的臨床表型，診斷流程更為簡明扼要。
ENDO2018版臨床實踐指南中21-OHD的診斷流程
該患者基礎17-OHP為531.01ng/dl（5310.1pg/ml），按診斷流程應行ACTH激發試驗，但因我院無ACTH制劑無法成行。非經典型21-OHD和臨床多見的PCOS有很多共同點，都存在雄激素水平增加、胰島素抵抗和腎上腺高反應狀態。兩類患者在年齡、體重指數、腰臀比、多毛評分及痤瘡發生率等多項指標也無顯著區別。鑒于PCOS的高發病率、缺乏統一和特異性的診斷標準等因素，將NCAH誤診為PCOS已成為一個比較突出的臨床問題。NCAH的慢性高雄激素血癥同樣可以使優勢卵泡無法形成，改變卵巢形態和功能，出現多囊卵巢的影像學表現。研究表明至少40%的NCAH有卵巢多囊樣改變，但從臨床表現難以區分，因此ACTH刺激試驗尤為重要。
PCOS的高雄激素主要來源于卵巢，由于GnRH釋放頻率增加，引起LH升高，LH/FSH比值增高，刺激卵巢分泌過多的雄激素，而同時存在的高胰島素血癥常常會加重這種惡性循環。PCOS患者腎上腺呈高反應狀態，用ACTH刺激后同時出現皮質醇和17-OHP的升高，但血17-OHP一般低于16nmol/l，而NCAH患者在ACTH刺激后皮質醇的升高幅度顯著低于17-OHP，血17-OHP高于30nmol/l。該患者平素月經規律、無高雄及高雄表現、無肥胖和高胰島素血癥等代謝綜合征表現、LH/FSH比值未增加、卵巢無多囊樣改變，這些臨床特點無一支持PCOS診斷，依然考慮為NCAH可能。鑒于CAH的最見類型—21-OHD的基因篩查陰性，建議進一步行包含范圍更廣的基因檢測，最終得到意料之外的結果。