1.病例報告
患者，37歲，因多次血糖">低血糖昏迷，發現子宮肌瘤20+天于2015年10月21日入我院婦科治療。患者入院前20+天前因不明原因多次出現低血糖昏迷入華西醫院內分泌科住院治療，查胰島素樣生長因子為36.1 ng/ml，c肽<0.01 nmoL/L，進一步全面檢查，彩超檢查提示：多發性子宮肌瘤；闊韌帶偏右弱回聲：官頸肌瘤?考慮患者低血糖與子宮占位或瘤樣分泌有關，遂轉入我院婦科治療。
患者G2P1，既往體健，月經正常，無痛經，10年前曾行剖官產術。入院查體，意識清楚，一般情況無特殊，婦科查體：子宮前傾前屈位，4+月孕大，子宮右后方突起，占據子宮直腸陷窩，左、右附件及官旁組織未捫及異常。B超檢查示：子宮前位，宮體大小6.3 cm x6.4 cm×5.2 cm，前臂肌壁間查見3.8 cm×3.5 cm×3.0 cm稍弱回聲團，官頸偏右查見11.2 cm×8.6 cm×11.6 cm實性弱回聲團，雙附件未見確切占位。
入院后多次反復測血糖波動于2.2—3.2 mmoL/L左右，給予靜脈補充葡萄液治療。入院第3天擬在全身麻醉下行剖腹探查術，術前常規禁食禁飲8小時以上，靜脈補充等比例葡萄糖液（5%葡萄糖液500 ml+胰島素4 u），不使用術前藥。術晨監測血糖為4.3 mmoL/L，入手術室后常規監測心電圖、心率、血壓、呼吸、體溫均在正常范圍，行術前麻醉和手術準備。
入手術室10分鐘后患者自述頭暈，復查血糖值為2.7 mmoL/L，生命體征尚平穩，立即給予50%葡萄糖液5 mL/h靜脈泵注。45分鐘后測血糖值為4 mmoL/L，開始麻醉誘導，采用腦電雙頻指數（BIS）監測麻醉深度，術中根據BIs值調節吸入麻醉劑濃度，維持BIS值在50—60。采用加溫毯維持體溫，氣管插管成功后行橈動脈、中心靜脈穿刺測壓，75分鐘后復查血糖升高到8.o mmoL/L，開始手術。
術中每30分鐘監測血糖1次，持續泵注50%葡萄糖液，并根據血糖監測結果調整用量。術中發現右側闊韌帶內一大小約12 cm×10 cm×10 cm包塊，表面血管豐富，與周圍組織粘連，手術困難。術中冰凍切片病理檢查提示：子宮內膜間質肉瘤，行“次廣泛子宮切除術+雙附件切除+盆腔淋巴結切除術”。術中生命體征基本平穩，中心靜脈壓波動于8一14 cmH2O；間斷監測血鉀波動于3.0～3.7 mmoL/L，血糖波動于2.9～12.2 mmoL/L，體溫維持在正常范圍；在剝離和切除闊韌帶占位時血糖有明顯上升趨勢。
手術歷時5小時40分鐘，共失血5000 ml，小便2100 ml，補充晶體液6800 ml、膠體液1000 ml、輸注新鮮冰凍血漿1000 ml、紅細胞懸液12 u，累計輸入50%葡萄糖液共40 ml。術畢10分鐘后患者清醒，順利拔管送回重癥監護病房，術后當天監測血糖波動于14.8～17.1 mmoL/L，給予比例葡萄糖液（5%葡萄糖液500 ml+胰島素4 u）控制血糖在8—10 mmoL/L，術后第3天監測血糖波動于5.4～6.8 mmol/L，術后第7天患者順利出院。術后病理檢查提示：右側闊韌帶惡性孤立性纖維腫瘤。出院后3個月內隨訪未再出現低血糖。
2.討論
惡性孤立性纖維腫瘤是一種極為罕見的梭形細胞惡性腫瘤，可發生于身體的各個部位，好發于腹膜后和盆腔，但發生在闊韌帶內十分罕見。低血糖是惡性孤立性纖維腫瘤最常見的并發癥之一，腫瘤切除后血糖即可恢復正常，目前其機制尚不明確，可能與腫瘤產生胰島素樣物質導致血糖過低有關。圍術期低血糖是麻醉中常見的并發癥之一，嚴重而又持久的低血糖可能導致精神錯亂、躁狂、譫妄、復視、抽搐和昏迷；甚至可能由于低血壓和低氧血癥而造成永久性腦損傷。有研究發現，急性低血糖可能導致局部腦血流下降和血漿去甲腎上腺素濃度降低，引起腦供血不足和外周循環阻力下降，甚至導致昏迷和重要器官損害。胰島素分泌增加導致的低血糖可引起腦血管擴張，同時降低腦血管的收縮和舒張功能。
正常情況下，麻醉和手術可以導致機體的應激反應，兒茶酚胺分泌增加、甲狀腺素釋放、并促使腎上腺皮質激素、皮質醇和生長激素水平升高，抑制胰島素分泌和促使胰高血糖素釋放增加，通過肝糖原分解直接升高血糖、降低組織對糖的攝取和利用、促進脂肪分解等多種機制導致血糖升高。該病例術前表現為頑固性低血糖，輸注等滲葡萄糖液難以糾正。術中血糖波動明顯，需持續輸注高滲葡萄糖液進行治療，因此，該病例的麻醉監測的重點是對循環和內環境的監測，麻醉管理重點就是對血糖的管理。該患者除進行常規監測外，還進行了有創動脈壓力和中心靜脈壓力監測；內環境監測方面，定時的血糖監測是進行血糖管理的依據；考慮到高滲葡萄糖液的大量輸入可能對血鉀的影響，進行了血鉀的動態監測；術中通過加溫毯將患者體溫維持在正常水平，預防低體溫加重術中低血糖。
除此之外，由于低血糖對患者意識狀態的影響十分明顯，采用腦電雙頻指數實時監測患者的麻醉深度對麻醉的實施和蘇醒期的決策有重要的指導意義。在麻醉誘導期，根據BIs值決定鎮靜、鎮痛藥物的用量，避免了大量鎮靜鎮痛藥物導致的低血壓；在術中可根據BIs監測結果結合手術刺激，指導麻醉維持用藥，尤其是鎮靜藥和鎮痛藥物的劑量配伍，避免鎮靜過度，鎮痛不足；在麻醉蘇醒期，根據BIS值可預測患者蘇醒的時機，避免患者過早蘇醒和蘇醒延遲。目前，臨床常用麻醉藥物均不會對胰島素分泌造成明顯影響，可以放心使用。全身麻醉對呼吸道管理和循環系統的可控性也值得在合并嚴重低血糖患者中推薦，然而，全身麻醉有可能抑制應激反應導致的血糖升高，同時影響對患者意識和低血糖癥狀的觀察。