這幾款抗癌藥再度敗北創新藥真難納入醫保嗎？

新版國家醫保藥品目錄揭曉，四款CAR-T(嵌合抗原受體T細胞免疫療法)產品再度“敗北”。

　　CAR-T療法已第四年無緣醫保談判桌，業界對于這一結果早有預判：年治療費用動輒百萬，與“國談”中“五十萬不談，三十萬不進”的隱形門檻相距甚遠，國外已逐漸成熟的商保按療效付費、分段付費的邏輯，似乎也難以遷至基本醫保付費的場景中。

　　生產企業的“屢敗屢戰”，彰示著其始終渴望醫保內市場。

　　去年 11 月，合源生物的納基奧侖賽獲批上市，99.9萬元的定價打破了CAR-T療法過往超百萬定價門檻，由此引發了市場關于CAR-T療法降價的討論。今年1月，國內首個按療效付費的CAR-T治療項目落地，若患者療效不佳，定價120萬元的CAR-T產品可原路徑最高返還60萬元。

8月，傳奇生物的西達基奧侖賽注射液的上市申請獲批，國內獲批CAR-T療法數量增至6款。由于國內CAR-T產品的“內卷”和降價苗頭已經初顯，支付模式的創新也從理想走向現實，加之醫保部門頻頻釋放“按價值付費”的信號，企業對于“百萬抗癌藥”在“國談”上取得關鍵突破，仍有期待。

　　在此背景下，一個業界共識逐漸產生：要想在“支持創新”和“保障制度的公平性”之間，為CAR-T此類“天價藥”找到醫保支付的突破口，需要找到多層次創新支付的解決方案。

　　那么，適應中國市場的多層次創新支付“門路”何在？商保支付創新外，基本醫保的參與緣何重要？同時，CAR-T產品的高昂定價，真的降無可降嗎？

　　與基本醫保暫時不適配的原因

　　相較于前兩年目錄外藥品專家評審通過率分別在70%和60%左右，今年“國談”專家審評通過率是41.3%。

　　有受訪專家指出，這一通過率的收緊，恰恰體現了醫保部門支持“真創新”的方向。近年來，創新藥獲批數量不斷攀升，但創新的同質化趨勢同樣嚴峻。“好刀需要用在刀刃上”，基本醫保必須以確保患者受益為前提，納入更多真正能填補臨床空白的創新藥。

　　但對于CAR-T療法這種引領式創新產品，“國談”的冷板凳一坐就是四年。

　　以復星凱特的奕凱達?(阿基侖賽注射液)為例，自2021年在國內上市以來，已連續四年通過國家醫保藥品目錄初步形式審查，但最終均沒有通過專家評審，無緣醫保談判桌。

　　按照“國談”流程，藥企在8月份通過初步形式審查后，需要經歷專家評審，評審通過后方可進入測算/談判環節，與醫保專家面對面溝通。第一財經此前從權威渠道獲悉，今年的4個CAR-T品種全部止步于形式審查。

　　第一財經了解到，目前，國談藥的最高年支付費用超過29萬，但無年費用高于30萬的創新產品。換言之，產品定價在99.9萬元/支~120萬元/支的CAR-T產品，遠超基本醫保的支付閾值。

　　復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授胡善聯曾在今年4月的一次公開演講中提到，我國創新藥定價和支付政策不斷完善，但細胞與基因治療藥物的定價和支付仍面臨挑戰。未來，我國創新藥定價可借鑒國際創新藥定價政策，增加罕見病用藥、細胞和基因療法的定價策略，如針對CAR-T和罕見病用藥調整醫保價格閾值，促使CAR-T藥物成功納入到醫保目錄。

　　也有業界觀點認為，CAR-T產品需求人群有限，且“一針可能實現治愈”，如果基本醫保突破目前以“年治療費用”作為藥品經濟性的衡量標準，將CAR-T的治療費用分攤到患者未來幾年、甚至幾十年的生命周期中，基本醫保未嘗不具備支付能力。

　　在北京大學公共政策研究中心副主任江濱看來，目前，基本醫保對于談判藥的支付閾值難以拓寬。

　　去年《談判藥品續約規則》的解讀中，國家醫保局明確支持創新的三個前提，一是必須以“保障基本”為前提，二是必須以“患者受益”為前提，三是必須以科學、客觀、規范的評估評價為前提。

　　江濱對第一財經記者分析稱，CAR-T作為創新療法的典型代表，與基本醫保暫時不相適配的原因至少有二：

　　首先，CAR-T產品目前市場定價在100萬左右，高昂的治療費用與基本醫保“保基本”屬性之間天然存在矛盾。2023年居民和職工醫保中醫療費用和增長率分別為1.9萬億(19.4%)和1.7萬億元(25.3%)，今年上半年更是有一些地區出現基金赤字。在醫保基金緊平衡的狀態下，盡管“國談”日漸加大對前沿創新、彌補臨床空白產品的傾斜力度，但截至目前國家醫保目錄尚未納入“年費用超過30萬”的藥品，更毋寧說還有越來越多的創新藥等待“納保”。

　　其次，填補臨床空白的首創藥往往獲得了突破性療法認證，多數以單臂試驗的附條件獲批上市，仍待上市后開展確證性臨床研究，進一步驗證安全性和有效性。聚焦到目前已獲批的自體CAR-T產品上，其生產成本還存在規模化優化空間，療效和安全性需要更多臨床研究環境下和真實世界環境下的研究數據進行進一步確證，應用推廣還受到臨床醫生的接受程度、患者正確及時的診療等諸多不確定因素影響，這些不可預期的因素進一步增加了其“納保”的阻力。

　　多層次支付體系的三種設想

　　江濱認為，對于CAR-T這類特殊療法的產品，需要“商保先行一步，基本醫保再跟上”。如果創新支付方式不取得突破，將始終難以邁入“國談”的門檻。

　　放眼國際，意大利、德國、英國等國家分別采用分段支付、按療效付費、按真實世界證據支付等方式，分擔CAR-T高昂治療費用的風險，同時提高創新療法的可及性。

　　今年1月，復星凱特和國藥控股旗下宸汐健康聯合推出阿基侖賽注射液的“按療效價值支付計劃”，如果患者在使用阿基侖賽治療后病情沒有達到完全緩解，最高可能拿到60萬元的返還金額。

　　中國醫藥創新促進會執行會長宋瑞霖近日在2024年中國醫藥創新政策論壇上提出，對于填補臨床空白，沒有目錄內可對照的創新藥，可以采取風險分擔、療效對賭以及確定超售返還比例等多元支付模式，協商確定支付價，最終價格根據上市后臨床證據確定。

　　但江濱提到：“中國以基本醫保作為創新藥的主要支付方。我國當前的財政體系和醫保籌資模式，都不能支持政府參與到分段支付和按療效付費等支付方式中，需要商保進行補位。”

　　她進一步解釋說，目前，各地醫保的統籌層級不一，加之中國“收支兩條線”，即收入在財政，支出在醫保，如果政府直接下場參與到按療法付費中，若患者在用藥后未達到事先預估的療效，費用返還缺少渠道，此類創新支付意味著很大的行政成本支出，也難以在實踐中落地。

　　目前，醫保領域正在加速構建“1+3+N”的多層次醫療保障體系，其中商業健康保險作為“N”的重要組成部分，正是創新療法支付的發展方向。江濱認為，只有“N”的作用得到充分發揮，基本醫療保障的局限性才有可能被打破。

　　對于中國特色的創新療法支付體系的發展方向，江濱提出了兩種可能的落地模式。

　　第一種是“商保增量”模式，即探索國家醫保局指導、多部委協同基礎上，研究制定國家層面惠民保特定藥品目錄的準入和支付模式。

　　具體來說，將年費用較高，經綜合價值評估和專家聯合評審推薦納入商保目錄的創新藥物納入國家層面商保目錄，并在落地階段根據商保目錄更新地方惠民保的特藥目錄，探索醫保商保一站式結算。

　　“目前，全國有300多個惠民保項目，但只有部分項目在特藥責任中覆蓋了CAR-T這樣的高值藥品，CAR-T療法的惠民保覆蓋面、保障待遇水平并不理想。如果從國家層面統一惠民保的特藥目錄，采取分級管理模式，地方特藥目錄調整與當前地方惠民保流程一致，采取‘一年一調整’的方式，一方面，能夠盡可能多地納入更多高值新藥，通過提高藥企的供應預期，增加藥品的銷售規模，減少市場推廣成本，引導藥企合理降價；另一方面，地方層面可以根據參保人群的疾病譜情況、惠民保運行情況，來最終確定地方目錄范圍和待遇水平，所以也不會為地方‘增負’。”江濱說。

　　第二種是“商社融合”模式，即探索國家層面商保主管部門先行、醫保主管部門協同基礎上，商保先行落地支付、醫保隨后談判支付的模式。

　　根據江濱設想，在國家層面，先由商保主管部門牽頭、國家醫保局協助，為高值藥品制定商保藥品目錄，并探索成熟的落地模式。在成熟的商保報銷后，患者自付費用低于50萬的高值創新藥品，納入國家醫保藥品談判的申報范圍，通過現行醫保談判模式確定醫保支付標準，國談落地后進行商保、醫保一站式結算。

　　江濱認為，目前國家醫保主管部門正在加快構建醫保大數據平臺，并與多家商保公司進行醫保平臺數據賦能商業健康保險的座談，此外地方層面如上海、浙江多地開展的商保、醫保一站式結算的探索，以上因素疊加起來為上述兩種創新的支付模式落地提供了可能。

　　但她同時提出，由于此類創新模式，涉及多部門、多市場主體，并需要“商保先行一步”，故而，金融監管部門、商保公司、藥企等有關方的支持及合作意愿、商保基金的賠付能力等，均事關最終方案落地的可行性。

　　中山大學醫藥經濟研究所所長宣建偉也認為，對于部分源頭創新、罕見病藥品以及價格極其昂貴的產品，不符合現在基本醫保談判的整體制度設計，需要建立一個基本醫保參與的創新支付體系。

　　他提出的解決方案則是“探索患者支付價和醫保支付價結合的社會多元保障創新支付體系”，對高值臨床獲益且價格昂貴的藥品價格，分為患者支付價、醫保支付價和多元保障三個部分。

　　以100萬元的CAR-T產品為例，宣建偉表示，綜合評估現行醫保談判程序及方式設定，綜合考慮患者獲益、替代療法長期費用情況等，可對CAR-T這樣具有治愈性的藥品定下26萬元左右的醫保支付價，并從患者可負擔的角度，建議患者支付價為4萬元左右，醫保部門同時關注保障醫保支付價及患者支付價。

　　剩余部分為“多元保障部分”，宣建偉認為，應該由創新企業牽頭提供部分資金，通過杠桿作用聯合社會多方資源。

　　“讓100萬元的創新產品，比如CAR-T產品，價格降到二三十萬元，企業無法承受。但企業可以承受一定程度的降價，比如二三十萬元的降價。這時候，可以將這二三十萬的企業可承受的降價金額作為杠桿資金。”宣建偉舉例說，可以由企業出資補貼部分保費、吸引廣覆蓋的參保人自我增加資金購買全面的商業保險，并探索按療效支付計劃；可以通過企業的種子基金吸引社會團體、基金會投資；此外，企業的投入也能促使地方政府共同出資，最終實現多種資源的疊加。

　　CAR-T為何渴望納保

　　當談及CAR-T產品的創新支付，另一個需要回答的社會困惑在于：CAR-T產品的高定價是否合理？堅持高定價的CAR-T企業為何執著于醫保支付？

　　一名國內CAR-T企業研發部門負責人告訴第一財經，目前，越來越多的惠民保和其他中低端商業醫療險產品，將CAR-T納入特藥責任，以此吸引人群投保。但受制于封頂線、既往癥等，患者自付比例仍然較高。

　　而在商保賠付比例較大的情況下，與一些社會“刻板認知”不同的是，該負責人表示，讓患者猶豫是否使用該創新療法的，往往并不是“患者墊付”問題。當前，藥企一般會和商保公司提前溝通，允諾商保事前支付。但由于符合CAR-T適應證的患者，生存期可能只有三四個月，患者或許等不到商保支付的審核周期走完就已離世。

　　更嚴峻的挑戰是，CAR-T療法在國內主要通過醫療機構住院的方式使用，患者藥品和治療的綜合成本遠超于DRG/DIP同組別其他病例，這導致醫療機構更傾向于“外帶藥”的方式，給患者用藥。“外帶藥醫院開不了發票，沒有發票，患者就無法使用商保報銷。”該負責人稱。

　　在他看來，“入醫保”不僅僅是解決支付問題，也是解決“入院”問題和市場教育、產品推廣的問題。企業在市場教育和市場開拓上投入的大量成本，反過來也會促使CAR-T產品的定價居高不下。

　　“國外一些CAR-T產品的生產成本在50%~70%左右。”一名熟悉全球CAR-T市場的業界人士表示。

　　與其他創新藥不同，國內CAR-T產品的成本較高，主要源于其需要個性化制備、較貴的進口載體等材料以及產品制備量太少無法形成規模效應。從全球來看，有國外研究顯示，每劑次CAR-T的生產材料成本約在4.3萬美元，其中占生產比較大的是CAR-T轉導所采用的慢病毒載體以及細胞分選過程中所使用的磁珠。

　　前述業界人士告訴記者，目前，CAR-T產品在生產環節已經逐步國產化，隨著這一趨勢的進一步演變，后續CAR-T產品生產成本有望下調。

　　但前述國內CAR-T企業人士認為，不同于PD-1等創新藥，CAR-T產品本身生產成本無法通過治療更多患者而攤薄，加之國內環境尚不足以支撐分段生產，后續企業的價格策略更可能因為市場競爭或者擴大適應證而發生調整，但整體來看，如果國內多層次支付渠道沒有打通，產品進醫保無望，企業會更多著眼于海外市場。

　　隨著2024年3月1日科濟藥業的CAR-T療法澤沃基奧侖賽注射液(賽愷澤)正式獲批上市，全球上市 CAR-T療法數量達到11 款，其中6款進入中國市場。

　　一份近期發布的“2025-2030年細胞與基因治療(CGT)行業調研及發展戰略研究”報告提到，伴隨今年財報季的結束，市場發現國內CAR-T產品的銷售增速依然不及國際品質的平均水平。以倍諾達為例，2023年業績增速不到20%，全年處方數184張，完成回輸168例。這一業績與上述全球品牌存在較大差距。

　　該報告認為，相較于全球大單品們通過適應證拓展和全球落地速度的競爭，國內CAR-T產品的競爭更加偏向于“接地氣”的比拼療效和定價。

　　該報告預計，2032年全球CAR-T療法市場規模預計達到885.2億美元。千億美元市場在望，也持續增強了市場的投資信心。“只是，并非每一款產品都能吃到整體市場擴容的紅利。”(第一財經 作者：吳斯旻)