患者女，96歲，因“絕經47年，陰道不規則出血9d”于2019年2月24日收入首都醫科大學宣武醫院。既往高血壓病史28余年，血壓最高145/70 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），規律服用苯磺酸氨氯地平片（絡活喜），平時血壓（130~135）/70 mmHg。28年前行動脈瘤夾閉術，5年前行右側白內障手術。
輔助檢查：HR 80次/min，BP 130/70 mmHg ，呼吸頻率（respiratory rate, RR）18 次/min，SpO2 93%。雙肺呼吸音清；心律不齊，頻發早搏，無雜音及奔馬律；心臟濁音界正常。無外周水腫。實驗室檢查：血常規：WBC 12.57×109/L，Hb 106 g/L。生化檢查：TP 62.34 g/L，ALB 31.86 g/L，SCr 62 μmol/L，BUN 10.08 mmol/L，葡萄糖（Glu）7.25 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L。凝血全項：PT 16.7 s，APTT 34.9 s，FIB 4.40 g/L，D-二聚體4.59μg/ml。ECG：竇性心律，偶發室早伴差異性傳導。血氣：pH 7.426，PaCO2 34.6 mmHg，PaO2 70.8 mmHg，K+ 3.5mmol/L，Hb 10.8 g/L，乳酸1.6 mmol/L。肺功能：1秒率67 %，殘總比49%，限制性通氣功能障礙，程度為可疑，肺總量正常，換氣功能降低，通氣儲備68%。下肢靜脈超聲顯示右側股淺靜脈附壁血栓（陳舊性）。頸動脈超聲顯示雙側頸動脈內-中膜不均增厚伴斑塊（單發），左側椎動脈狹窄（V1段<50%）。腹部B超顯示雙腎盂分離。
婦科B超顯示盆腔不均回聲包塊（6.8 cm×5.9 cm）。超聲心動圖顯示射血分數為61%，左房輕大（38 mm），主動脈瓣鈣化、二尖瓣鈣化，主、肺動脈瓣反流（輕度），二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（輕度），左室舒張功能減低，檢查時可見頻發早搏。入院診斷為子宮內膜惡性腫瘤、高血壓、腦動脈瘤夾閉術后、右眼白內障摘除術后。擬行開腹全子宮加雙附件切除術。擬采用氣管內插管全身麻醉復合腹橫筋膜阻滯麻醉。
1.治療
1.1術前評估：術前ASA分級Ⅲ級，代謝當量（metabolic equivalent of task, MET）4級。院內多學科會診意見為患者超高齡，無絕對麻醉禁忌，但圍術期風險大，應向患者家屬充分交代。重點關注的臟器為：①心臟：患者術前合并心律失常；改良心臟風險指數（revised cardiac risk index, RCRI）預測心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心搏驟停發生風險為0.9%。②肺：高齡、下腹部手術，Arozullah術后呼吸衰竭預測術后急性呼吸功能衰竭風險為4.2%。③ 腦：超高齡、合并頸動脈斑塊及椎動脈狹窄、腦動脈瘤術后，需注意防范腦血管意外及認知功能減退。
1.2麻醉管理
（1）麻醉監測：常規監測ECG、HR、SpO2、NIBP和尿量，特殊監測包括有創動脈壓、腦電麻醉深度監測（Angle-6000，深圳威浩康）、鼻咽溫監測、腦氧飽和度監測（Fore-Sight）、術前經胸超聲篩查。
（2）麻醉前管理：患者入室，清醒合作；ECG提示室早三聯律，NIBP 130/60 mmHg，HR 105 次/min，RR18次/min，SpO2 93%，體溫36.0 ℃ ；建立有創動脈后，有創動脈血壓為157/60 mmHg。急查12導聯ECG示頻發室性早搏。
緊急行床旁經胸廓超聲心動圖（transthoracic echocardiography, TTE）檢查：基本同術前。腦氧飽和度（左/右）：68%/66%，腦電意識指數（index ofconsciousness 1, IOC1）為99，傷害敏感指數（index ofconsciousness 2, IOC2）為99，面部肌電指數為99。此時觀察到患者入室后尿袋內有清亮尿液700 ml，術前醫囑中因補充ALB，病房每天予速尿20 mg。急查血氣示：pH 7.51，PaCO2 33.9 mmHg, PaO2 78.1 mmHg，K+3.0 mmol/L，Hb 10.8 g/L，Glu 8.3 mmol/L，乳酸1.7mmol/L。考慮頻發室早與患者緊張和低血鉀有關。靜脈給予利多卡因20 mg 及氯化鉀0.5 g入乳酸林格液250 ml 靜滴完成后，開始靜脈誘導。在麻醉準備期間，應用0.2%羅哌卡因50 ml進行雙側腹橫筋膜阻滯。
（3）麻醉中管理：麻醉誘導依次給予依托咪酯6 mg、順苯磺酸阿曲庫銨8 mg和瑞芬太尼75 μg；可視喉鏡下順利完成氣管插管。插管后BP 145/55 mmHg，HR 70次/min。麻醉維持選擇全憑靜脈麻醉，術中丙泊酚維持劑量為2~2.5 mg/（kg·min），將IOC1維持在50~60，瑞芬太尼維持劑量為0.4~0.5 μg/（kg·min），將IOC2維持在50~60。間斷補充順苯磺酸阿曲庫銨（術中總量15 mg）。術中持續補鉀，手術開始后15 min心律轉為偶發室早。
（4）循環管理：去甲腎上腺素在誘導前開始持續泵注，術中維持劑量為0.08~0.15 μg/（kg·min），將血壓維持在（135~155）（/ 50~65）mmHg，HR 60~80次/min，保證重要臟器灌注。通過脈壓變異度（pulse pressure variation, PPV）實施目標導向液體管理指導乳酸林格液輸注，將PPV維持在13%以下。采用腦氧飽和度監測，維持腦氧飽和度降低幅度小于基線值的15%。
（5）呼吸功能管理：
①術中采用“小潮氣量+呼氣末正壓（positive end expiration pressure, PEEP）+手法肺復張”的肺保護性通氣策略，氣管插管后，潮氣量設置為6 ml/kg，頻率為12 次/min，PEEP 為6 cmH2O。FiO2調整為40%，SpO2維持在97%~100%。術中每小時進行1次手法肺復張。
②保證神經肌肉接頭阻滯完全恢復，給予新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg 拮抗，在肌電圖（electromyogram, EMG）監測恢復到75 以上拔管。
③有效鎮痛，避免因疼痛導致的通氣不足。采用“非甾體類解熱鎮痛藥+κ受體激動劑+術前腹橫筋膜阻滯”的多模式鎮痛，術前用0.2%羅哌卡因50 ml 實施雙側腹橫肌平面（transversus abdominis plane, TAP）阻滯，術畢前30 min給予羥考酮1 mg和帕瑞昔布鈉20mg。
④PPV指導的目標導向液體管理，防止肺靜水壓型肺水腫。
⑤積極抗炎管理，防止肺滲透性肺水腫。
⑥優化脆弱心功能患者的左心室舒張功能，避免心率過快，防止肺循環血液淤積。術中氧合指數一直維持在400 以上，出室前血氣示：pH 7.44，PaCO2 31.8mmHg，PaO2 75.6 mmHg，K+ 3.3 mmol/L，Hb 10.2 g/L，Glu 9.2 mmol/L，乳酸2.2 mmol/L。
（6）炎性反應調控：誘導前給予甲強龍40 mg 和烏司他丁5 000 U/kg，術中維持體溫在36~37 ℃。3.術后轉歸：手術時間110 min，麻醉時間150min。術中輸入乳酸林格液800 ml，尿量1 100 ml，失血量50 ml。停藥5 min患者清醒，自主呼吸恢復，術畢17 min拔除氣管插管，重癥監護室（intensive care unit,ICU）停留22 h。
術后30 h排氣，術后6 d出院。圍術期未見心、肺、腦、腎等重要臟器并發癥。
2.討論
老年患者因為臟器儲備功能降低、合并多重疾病，圍術期并發癥和死亡風險顯著升高，高齡患者尤甚，推薦應進行充分的術前評估和術前準備。術前評估目的是客觀評價老年患者對麻醉手術的耐受力及其風險，同時對術前準備提出建議，盡可能提高患者對麻醉手術的耐受力。
老年患者擇期手術的心臟風險評估推薦使用MET分級和RCRI指數。由于老年患者氣管、支氣管黏膜纖毛運動減弱，咳嗽反射動力不足，易導致墜積性肺不張，術后出現呼吸衰竭風險加大，故擇期手術患者推薦采取Arozullah術后呼吸衰竭預測評分。老年人神經系統呈退行性改變，對麻醉藥敏感性增加，發生圍術期譫妄和術后認知功能下降的風險升高。老年患者腎組織萎縮，腎小球濾過率降低，腎濃縮功能降低，需經腎清除的麻醉藥及其代謝產物的消除半衰期延長。術中因為麻醉藥對循環的抑制、手術創傷和失血、低血壓等因素都可導致暫時性腎功能減退。
出于對于老年患者脆弱腦功能的保護，《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見》推薦在能夠滿足外科麻醉水平的條件下，優選使用神經阻滯技術。因此，本研究為患者選擇了腹橫筋膜阻滯復合全身麻醉的方式，盡可能減少阿片類藥物的用量，避免不良反應。老年患者的麻醉誘導原則上推薦以靜脈麻醉誘導為主，應從小劑量逐漸滴定給予，直至達到合適的麻醉鎮靜深度。
本研究選擇對循環功能影響較小的依托咪酯，在IOC1指導下滴定誘導，同時在麻醉維持過程保證IOC1在50~60，避免鎮靜過深。誘導及術中維持的鎮痛藥物以短效的瑞芬太尼為主，滴定使用羥考酮，在麻醉維持過程中，通過IOC2監控并滴定鎮痛藥物的用量，既可維持傷害性刺激和麻醉藥物抑制作用交互影響的動態平衡，又可避免中長效麻醉藥物殘余效應對患者蘇醒期呼吸功能的影響。
老年患者的麻醉藥物選擇以不損害臟器功能為原則，針對本例超高齡的脆弱腦功能患者，避免應用影響神經遞質的藥物如抗膽堿藥物東莨菪堿、長托寧以及苯二氮類藥物。同時該患者術前BUN水平較高，腎功能脆弱，因此選擇了不經過肝腎代謝的肌松藥物，如順式阿曲庫銨。一般情況下，乳酸林格液或醋酸林格液為老年患者圍術期的首選液體類型。老年患者由于全身血容量降低，心肺腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態下的易喪失性，圍術期容易為維持循環穩定而導致液體輸注過負荷。
本研究選擇α1腎上腺素受體激動劑（去甲腎上腺素）聯合PPV指導的目標導向液體管理，這一管理策略已被證實有效，且可改善患者轉歸。對于老年患者，應選擇《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見》上推薦的捆綁式綜合方案實施術中肺功能保護，包括：①機械通氣實施低潮氣量+中度呼氣末正壓策略；②FiO2不超過60%，以防止吸收性肺不張；③吸呼比設置為1∶（2.0~2.5）；④術中實施目標導向液體管理方案；⑤患者蘇醒期防止鎮靜、鎮痛以及肌松藥物殘余；⑥存在術中外科相關急性炎性反應的患者，應積極給予抗炎治療；⑦術前合并嚴重左心室舒張功能障礙的患者，術中需維持較慢HR（參照術前平靜狀態下HR值）。
綜上所述，由于合并疾病多、臟器功能失代償，老年患者的圍術期并發癥顯著增加。但通過術前充分的評估和準備，制訂完善的圍術期麻醉管理方案，即使是超高齡患者的手術治療也是安全可行的。