西藏自治區日喀則市仲巴縣境內平均海拔5000m以上，嚴苛的自然地理條件給當地的重癥孕產婦搶救帶來極大挑戰。2018年8月22日1例宮內孕8個月以上孕婦由外院轉入西藏自治區日喀則市仲巴縣衛生服務中心。該孕婦為胎盤早剝，估計院前出血2000ml，在無輸血條件及直接轉運途中死亡風險極大情況下，急診行剖宮取胎術，術中發現胎盤完全剝離，宮腔積血約2000ml。術后歷時18h轉運至海拔高度為3836m的西藏自治區日喀則市人民醫院，得以痊愈出院。本文通過對該病例進行回顧性分析和相關文獻復習，概述超高海拔地區孕產婦失血性休克的救治經驗，現報道如下。
1.病例資料
患者27歲，西藏自治區仲巴縣隆嘎兒鄉人，因“孕8個月以上，陰道流血7d”于2018年8月22日23時00分由鄉衛生院轉至西藏自治區日喀則市仲巴縣衛生服務中心。患者末次月經不詳，孕期未行任何產檢，7d前因少許陰道流血就診鄉衛生院，B型超聲提示：宮內妊娠單活胎，胎兒大小相當于孕34+周，胎盤后積血聲像，不排除胎盤早剝可能，建議于上級醫院就診。
患者返家后未進一步處理，1d前再次出現陰道鮮紅色流血，伴大量血塊，遂再次于鄉衛生院就診，當地醫生估計陰道流血量約2000ml，急診轉至西藏自治區日喀則市仲巴縣衛生服務中心。月經婚育史：平素月經規則，孕5產4，曾陰道分娩4次，現均體健。
入院查體：體溫36.5℃，呼吸30次/min，心率115次/min，血壓84/45mmHg，血氧飽和度92%，一般情況差，神志淡漠，全身皮膚及黏膜蒼白，腹部膨隆，子宮張力增大，偶可觸及弱宮縮，宮高35 cm，腹圍86 cm，胎位左枕前，多普勒未聞及胎心，陰道檢查宮頸質中，消退30%，宮口開約1 cm，先露坐骨棘平面上2 cm，胎膜未破，陰道無活動性出血，指套血染。床旁B型超聲提示：宮內死胎，胎盤與子宮壁間大量液性暗區，范圍約20 cm×16 cm×8 cm，并可見暗區內光點反射。
血常規：紅細胞計數1.85×1012/L，血紅蛋白60g/L，血細胞比容0.172，血小板計數37×109/L。入院診斷：胎盤早剝；失血性休克；死胎。因醫療條件限制，西藏自治區日喀則市仲巴縣衛生服務中心無法輸血及檢測凝血功能，轉運至最近的有輸血條件的西藏自治區日喀則市人民醫院需耗時至少10h，且630km均為顛簸山路，雨季路況欠佳，道路有隨時中斷可能。
征求患者及家屬同意后立即急診氣管內全身麻醉下行剖宮取胎術，進入腹腔后見子宮表面遍布藍紫色卒中面，表面無破裂口，于8月22日23時32分娩出一死嬰，體重2000g，胎盤已完全剝離，宮腔積血及血凝塊量約2000ml，子宮收縮差，下段稍許滲血，予局部8字縫扎后宮腔填塞Bakri球囊導管，分兩層縫合子宮下段肌層，球囊內注入生理鹽水500ml。
手術過程順利，術前及術中共補液3000ml，出血約200ml，尿量約10ml。術中復查血常規紅細胞計數0.67×1012/L，血紅蛋白23g/L，血細胞比容0.069，血小板計數23×109/L。8月23日2時30分患者呼吸節律平穩，潮氣量為400ml，用血管活性藥物維持血壓在90/60mmHg以上，低流量吸氧情況下血氧飽和度能維持在90%以上，因轉運途中缺乏簡易機械通氣裝置遂拔除氣管插管。當天22時00分歷時約18h轉運至西藏自治區日喀則市人民醫院后輸注全血1200ml，術后第2天拔除Bakri球囊，術后7d康復出院。
2.討論
西藏自治區日喀則市仲巴縣隸屬西藏自治區日喀則市，地處日喀則市的最西端，縣駐地海拔4772m，境內平均海拔5000m以上。地廣人稀，且均以游牧為生。嚴苛的自然地理條件給當地的重癥孕產婦搶救帶來極大挑戰。
2.1 超高海拔對產后出血的影響
海拔5500m為超高海拔地區，人體為適應低氧環境發生代償性改變，肺動脈壓升高，血液中紅細胞和血紅蛋白量增加，有助于氧分子的交換和運輸。WHO貧血診斷標準根據海拔進行調整，海拔4500m以上的貧血診斷界值血紅蛋白水平較海平面增加45g/L。
大多數農牧區同胞營養知識水平較低，孕期未常規補充維生素，蔬菜、水果攝入量偏低，而又有飲茶的習慣，茶葉中的多酚類物質影響鐵的吸收，再加上孕前生理期失血，導致貧血發生率高達19.1%，其中中重度貧血達8.4%，是西藏高海拔地區最常見的妊娠期并發癥。最終導致產后出血風險增加，應激能力降低，出血500ml就可能會發生休克。
高原地區產后出血發生率明顯高于平原地區，據報道可達13.38%。主要原因是產后子宮肌纖維的縮復需要大量耗氧，在低氧環境下，由于氧化代謝所產生的能量不足，使子宮易出現乏力，從而導致子宮壁的血管關閉時間延長，出血量增多。為了維持胎兒發育所需要的氧和各種營養物質，超高海拔地區孕婦具有相對較高的血氧分壓和胎盤血流，而一旦出現胎盤早剝則往往出血較為迅猛。
由于長期游牧、產前保健意識差、居住地醫療衛生資源缺乏等原因，本例孕婦第1次出現陰道流血癥狀后就診不排除胎盤早剝但未引起足夠重視，而再次大量陰道流血就診時病情已非常嚴重。機械因素也是高原地區發生胎盤早剝的主要病因，尤其集中在夏季放牧及挖蟲草季節，因此應當大力宣傳孕產婦保健知識，避免孕產婦重體力活動。
2.2 超高海拔地區胎盤早剝導致失血性休克的治療
薛德瓊等報道高原地區胎盤早剝發生率為2.45%，明顯高于平原組的0.28%。且其傷情重、病程進展快，處理不當易誘發高原肺水腫或高原腦水腫，甚至并發多器官功能障礙綜合征導致孕產婦死亡。超聲診斷胎盤早剝并不困難，圖像顯示胎盤與子宮壁間有界限不甚清楚的液性暗區，并見胎盤增厚，提示胎盤后血腫形成。
臨床上一旦確診應盡快終止妊娠，本例患者胎兒已經宮內死亡，為挽救孕婦生命，必須盡快剖宮終止妊娠，但面臨交通不便，缺乏凝血功能檢測及缺乏輸血條件等必要措施，救治團隊必須在急診手術和轉運之間權衡利弊做出選擇，轉運路況不明，路途顛簸，耗時長，孕婦有隨時途中死亡可能，征求患者及家屬同意后為挽救孕婦生命急診行剖宮取胎術。在沒有凝血功能檢測的條件下可行全血凝塊觀察及溶解試驗，抽取5ml靜脈血放入試管內，將試管傾斜觀察血液凝固時間。
本例患者血液在6min內凝固，粗略估計血纖維蛋白原含量在1.5g/L以上，為手術提供了機會。快速手術、減少出血、避免手術失血對患者造成的再次打擊是治療的基本原則，在超高海拔地區且缺乏輸血條件的情況下，補液治療和麻醉處理顯得極為重要。早期高濃度（80%）大流量（8L/min）持續面罩給氧可提高動脈血氧張力，促進血/氧向組織彌散，不同程度的改善組織缺氧。
液體復蘇方面應遵循早期、快速、定量、個體化4個原則。雖然高原地區婦女生育期對失血的耐受力強，心肺及肝腎功能儲備潛力大，能夠承受快速大量輸液擴容，但初始階段量應控制在估計出血量的1/2，24h補液量約相當于估計出血量的2倍，以林格液和6%羥乙基淀粉為首選。
本患者根據估計出血量，在術前快速輸注林格液1000ml，麻醉后考慮到麻醉對血管的擴張作用，在密切監測血壓和心率情況下，在30min內再次快速輸入1000ml液體，術中根據宮腔積血情況，決定再次輸入液體1000ml，當患者出現尿液，血壓穩定后輸液速度改為40滴/min。周其全等在對大鼠失血性休克復蘇模型的研究中認為輸注高氧液可以避免快速輸液、血液稀釋造成的氧供不足，復蘇效果優于其他液體。但盡早輸注紅細胞懸液，使血液有足夠的攜氧能力，保證組織、器官對氧的需求才是解決缺氧的根本。
麻醉應選用全身麻醉為主，氣管插管保證氣道通暢，充分給氧。全身麻醉維持要平穩，監測血流動力學參數、血氣、血氧飽和度、體溫，電解質及尿量等指標，注意加強呼吸道管理，維持適當的灌注壓，保護重要臟器功能。由于超高海拔地區患者麻醉后出現低氧的可能性很大，且全身麻醉拔管應等待患者完全清醒后再拔出氣管導管，拔管后仍需給氧，并鼓勵患者盡量咳嗽排痰，保證血氧飽和度90%以上。術中使用加溫毯，全程監測患者體溫，不實施手術部位用厚毛巾或包布覆蓋，減少散熱。
2.3 超高海拔地區產后出血患者的轉運
一旦發生惡性產后出血或者難治性產后出血，需要介入治療甚至切除子宮的患者，應爭取盡早轉診至有條件的上級醫院。本例患者雖然手術已經完成，但本院無輸血條件，必須轉診才有救治可能。在轉診的途中應盡量減少出血，使用縮宮素等加強宮縮藥物，宮腔填塞Bakri球囊導管，既可以壓迫子宮止血，又可以起到從引流管觀察宮腔出血量的作用，同時途中密切觀察宮底高度，按摩子宮加強宮縮，以防宮腔積血而未被發現。
轉運盡量由高海拔地區向低海拔地區轉送，隨著大氣壓和氧分壓的升高，肺泡氧分壓升高，組織對氧氣利用和機體自外界獲氧能力增強，從而起到抗休克的作用。本例患者因胎盤早剝宮腔積血等導致子宮收縮乏力，但幸在胎盤剝離面無明顯出血，僅下段稍許滲血，予8字縫合數針后，宮腔填塞Bakri球囊，注入生理鹽水500ml，用于途中壓迫子宮，實施監測止血效果及后續出血情況。
最終患者由西藏自治區日喀則市仲巴縣衛生服務中心歷時18h順利轉運至海拔3836m的西藏自治區日喀則市人民醫院。綜上所述，超高海拔地區仍有絕大多數農牧民孕婦營養狀況較差，圍產保健意識不強。由于地理條件限制，到鄉、縣級醫療單位產前檢查相對不易，衛生行政部門仍需加強圍產保健體系的建立，保證鄉衛生院具備產前檢查登記、測血壓、宮高、腹圍、血尿常規、生化檢查以及超聲檢查的能力；縣衛生院具備剖宮產、凝血功能檢測、輸血、發生異常能夠及時發現且保證安全的情況下轉運至上級醫院治療的能力，從而提高此類地區的孕產婦保健水平和重癥孕產婦搶救成功率。