患兒男，10歲，腎病綜合征病史7年，期間多次復發并服用激素治療。最近一次發病于6個月前。患兒3d前出現左前胸上部疼痛，伴氣促入院。無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐。
體格檢查：體溫36.0℃，脈搏83次/min，呼吸18次/min，血壓106/69mmHg（1mmHg=0.133kPa）；左肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕性啰音；心率83次/min，律不齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。胸片提示：雙下肺紋理稍増粗。心電圖提示：竇性心律不齊。
實驗室檢查：白細胞10.97×109/L，血小板437×109/L，血清白蛋白12.8g/L，血漿纖維蛋白原5.08g/L，血漿D-二聚體1998ng/ml；尿微量白蛋白/尿肌酐4545.70mg/g，尿蛋白（+++），尿隱血（±）。結合臨床癥狀、體格檢查及輔助檢查，考慮患兒肺炎或肺栓塞可能性大。
超聲心動圖檢查：①主動脈根部、肺動脈、左肺動脈、右肺動脈、左室及右房內徑正常，左房、右室稍增大（內徑分別為27mm、18mm）；②左肺動脈近端外側壁可見一大小約10mm×9mm等回聲均質團塊附著，團塊阻塞左肺動脈近端的大部分、活動度低；CDFI示左肺動脈近端充盈缺損（圖1A、B）；③三尖瓣見輕度反流，血流速度為2.32m/s，三尖瓣反流壓差為22mmHg，估測肺動脈收縮壓約32mmHg；④無心包積液；⑤左室射血分數75%，右室前壁搏幅4mm。超聲心動圖提示：左肺動脈附壁血栓形成。肺動脈CTA檢查：左肺動脈及上下肺動脈分支多發充盈缺損（圖2），確診為肺栓塞。給予對應治療14d后患兒臨床癥狀消失，復查超聲心動圖示：肺動脈內未見明顯異常回聲，右室壁運動稍減弱；CDFI示肺動脈內血流通暢，三尖瓣輕度關閉不全（圖1C、D）。
圖1 左肺動脈附壁血栓超聲圖像（胸骨左緣肺動脈長軸切面）。A、B：治療前二維超聲和CDFI圖；C、D：治療后二維超聲和CDFI圖。箭頭示血栓；AO：主動脈；PA：主肺動脈；RPA：右肺動脈；LPA：左肺動脈。
圖2 肺動脈CTA圖。A：左肺動脈主干充盈缺損；B：左肺動脈分支充盈缺損；箭頭示充盈缺損處。
討論：
兒童肺栓塞多見于先天性心臟病、腸外營養、手術、中心靜脈導管、炎癥、腫瘤、腎病綜合征及先天性抗凝機制缺陷者。本例為腎病綜合征患兒，存在高凝狀態，具有形成血栓的可能，此外，低蛋白、高脂血癥及長期使用利尿劑和糖皮質激素均可加重這一傾向。超聲心動圖是診斷肺栓塞的重要影像學方法之一，其直接征象包括主肺動脈及左、右肺動脈或右房、右室內顯示血栓樣回聲；間接征象包括右心擴大、左室變小、肺動脈增寬、右室壁運動減弱或消失、三尖瓣反流及肺動脈高壓等。
超聲心動圖的直接征象可顯示血栓的部位、大小、形態、回聲強弱、走向及活動度，并可評價是新鮮血栓還是陳舊血栓；間接征象可根據右心擴大、三尖瓣反流及肺動脈高壓等血流動力學資料，評價右心功能和肺動脈收縮壓，為肺栓塞診斷提供佐證，提示臨床進一步做其他影像學檢查。本例患兒超聲心動圖示左肺動脈見血栓樣回聲，右室增大，右室壁運動減弱，三尖瓣輕度反流，故診斷為肺栓塞。后經肺動脈CTA進一步證實。患兒經抗凝治療后臨床癥狀消失，復查超聲心動圖未見明顯血栓樣回聲，且右室大小恢復至正常。
總之，兒童肺栓塞臨床表現多不典型，容易漏誤診。超聲心動圖檢查方便、靈活、安全可靠，對于提示兒童肺栓塞診斷和排除其他疾病方面均具有重要的臨床價值。