規范病毒性肝炎治療規范檢測方法是關鍵

隨著母嬰阻斷和乙肝疫苗的普及，我國病毒性肝炎的發病率逐年下降。但由于我國人口基數較大，仍有相當數量的患病人群。若不予以規范化治療，容易出現肝纖維化甚至發展成肝硬化及肝癌，導致死亡。

近日，由上海市疾病預防控制中心與上海拓新健康促進中心共同主辦、羅氏診斷支持的“肝愿：慢性病毒性肝炎大眾教育”公益項目總結會議在上海召開。會上發布了上海市病毒性肝炎大眾教育指南《認識肝炎，知行合一——病毒性肝炎宣教指導和釋疑》，旨在提高大眾對病毒性肝炎疾病的認知度與參與度，主動檢測，減少傳播，提高肝炎患者的生命質量，降低肝硬化和肝癌發生率。同時，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院主任、上海市感染性疾病科臨床質量控制中心主任謝青教授，中華醫學會檢驗分會主任委員、復旦大學附屬中山醫院檢驗科主任潘柏申教授等業內專家就今年的“世界肝炎日”主題——“規范檢測治療，遏制肝炎危害”進行了深入分享與交流。

遏制肝炎：從規范檢測開始

謝青教授表示：“全程規范化診斷篩查和治療監測是確保病毒性肝炎診治療效的重要環節。檢測方法不規范不僅會延誤起始治療時機，還會導致治療過程中醫生無法準確、及時判斷療效，影響治療效果。因此，規范檢測與治療是最大程度上遏制肝炎危害的關鍵。”

病毒性肝炎的實驗室檢測方法主要包括：血清學（病毒抗原及其抗體）檢測、病毒核酸載量檢測、病毒基因分型檢測、病毒耐藥突變檢測、肝功能檢測、肝纖維化標志物檢測和腫瘤標志物檢測等。不同類型的病毒性肝炎檢測指標不同。

乙型病毒性肝炎（HBV）感染常用的血清學標志物包括：表面抗原（HBsAg）及其抗體（抗HBs）、e抗原（HBeAg）及其抗體（抗HBe）、核心抗體（抗HBc）。HBV抗原陽性表示存在HBV感染，并有不同程度的HBV復制。研究顯示，HBsAg定量檢測預示價值高、適合作為治療早期監控的指標，并能夠對慢性乙肝患者干擾素/核苷（酸）類似物（NAs）的治療進行有效監控。血清HBV DNA檢測主要用于診斷、評估病毒復制狀態、決定是否開始抗病毒治療以及抗病毒治療效果監測。

《2015慢性乙型肝炎防治指南》推薦HBeAg陽性患者NAs治療總療程建議至少4年，在達到HBV DNA低于檢測下限、轉氨酶（ALT）復常、HBeAg血清學轉換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復查一次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復發；對于HBeAg陰性患者，推薦NAs治療達到HBsAg消失且HBV DNA檢測不到，再鞏固治療1年半（經過至少3次復查，每次間隔6個月）仍保持不變時，可考慮停藥。不論患者在抗病毒治療過程中是否獲得應答，在停藥后3個月內應每月檢測1次肝功能、HBV 血清學標志物及HBV DNA；之后每3個月檢測1次肝功能、HBV 血清學標志物及HBV DNA。1謝青教授強調：“抗病毒治療監測時需要使用檢測下限達到<20 IU/ml的高靈敏檢測方法。高靈敏HBV DNA檢測能準確指導臨床治療，是NAs治療的關鍵決策依據。高靈敏HBV DNA檢測聯合HBsAg定量檢測能幫助判斷肝纖維化、肝硬化患者啟動抗病毒治療時機；24周準確反映病毒學應答，預測遠期療效；早期發現病毒學突破，根據病毒應答調整治療方案；準確判定治療終點，選擇合適的停藥時機。”

Elecsys? HBsAg定量檢測使用電化學發光法，具有良好的特異性、敏感性，檢測結果可溯源至WHO第二版國際標準，結合cobas? TaqMan? HBV DNA定量檢測（線性范圍達20 IU/mL-1.7×108 IU/mL），能夠幫助臨床制定個體化治療方案，優化慢性乙肝的治療。

根據國家衛計委2014年發布的《丙型病毒性肝炎篩查及管理》，丙型病毒性肝炎（HCV）感染高危人群應及早進行篩查。HCV感染的實驗室篩查和診斷策略應首先進行抗HCV抗體檢測。抗HCV抗體檢測結果為陽性時，應進行HCV RNA檢測定性確認；抗HCV抗體檢測結果為陰性時，因為窗口期的原因，不能排除HCV感染。臨床高度懷疑HCV感染時需要進行HCV RNA檢測確認；如HCV RNA低于檢測下限，應3個月后復測，仍低于檢測下限可考慮為既往感染。HCV核心抗原可在HCV RNA檢測無法進行時作為替代確認試驗，但需注意其檢測敏感性低于HCV RNA檢測（檢測下限約等于500~3000 IU/ml HCV RNA）。

針對我國丙型肝炎防控情況，謝青教授指出：“單純提高療效并不能從根本改善防控現狀，提高丙型肝炎的篩查率和治療率仍是當前工作重點。此外，丙肝抗病毒治療監測時需要使用檢測下限<15 IU/ml的高敏感檢測方法。”

Elecsys? anti-HCV II檢測靈敏度和特異性優異，并實現了全自動檢測，檢測時間僅需18分鐘，是丙肝抗體早期篩查的理想選擇，結合cobas? TaqMan? HCV RNA檢測，最低檢測下限達到15 IU/mL，靈敏度高，可以精確判斷病毒應答狀況，有效提高臨床診療水平。

高敏感檢測方法 助力實現肝炎精準治療

“隨著醫療技術的進步，臨床免疫檢測技術發展迅速，從過去的血凝檢測、酶聯免疫吸附試驗（ELISA）到現在的化學發光技術（CLIA）包括電化學發光技術（ECLIA），檢測效率、靈敏度和特異性都有非常大的提升。”潘柏申教授指出，“優秀的檢測平臺和檢測方法可以幫助臨床醫生盡早診斷、準確了解疾病相關信息，從而對患者的后續治療、用藥安全和臨床結局產生重大的積極影響，助力精準治療。”

目前，化學發光技術（CLIA）以全自動、快速定性或定量、高靈敏度、高特異性等優點在乙肝血清標志物定量檢測中展示出良好的應用前景。在丙型肝炎的抗HCV抗體檢測方面，方法學的改進縮短了窗口期。早期第一代抗HCV抗體檢測方法的窗口期為2~3個月，而目前使用化學發光技術的第四代檢測方法窗口期僅約40天。此外，在HBsAg的定量檢測中，CLIA對不同濃度的HBsAg檢出率均為100%，而ELISA對低濃度的HBsAg漏檢率較高，靈敏度和特異性均遜于CLIA。

在本次發布的《認識肝炎，知行合一——病毒性肝炎教育指導意見和釋疑》中明確提出：HBsAg定量檢測結果（電化學發光法）聯合HBV DNA檢測可用于確定HBV慢性感染的治療時機、療效監測、并發癥發生風險及預后評估，抗病毒治療監測時需要使用檢測下限達到<20 IU/ml的高敏感檢測方法。