應力性骨折又稱疲勞性骨折，通常是由低于骨骼所能承受極限強度的應力反復、長期的作用于正常或異常的骨骼上，使骨小梁不斷發生斷裂、重塑，通過積累效應而出現的骨膜下骨折，屬于慢性骨損傷，具有反復性、積累性、長期性等特點。應力性骨折原因多種多樣，在年輕患者中與過度使用損傷骨、軍事訓練和激烈運動有關。在老年人中與關節炎">風濕性關節炎、骨性關節炎、骨質疏松癥、創傷后畸形、畸形退變性膝、Paget病、焦磷酸性關節病有關。
骨性關節炎以關節軟骨退行性變和繼發骨質增生為特征，多見于中老年人，常發生于負重較大的膝、髖關節。膝關節骨性關節炎發生脛骨應力性骨折的原因通常是由于骨性關節炎導致較為嚴重的下肢內外翻畸形，引起下肢力線改變，反常的應力和負荷作用于骨質較差的脛骨引起骨折。由于生活水平的提高和全膝關節置換術（TKA）的普及，在較為嚴重膝關節畸形之前患者通常已行TKA，因此該類患者在臨床上比較少見，國內文獻少有報道。本文報道本院收治的1位膝關節骨性關節炎伴脛骨近端應力性骨折的老年患者并結合文獻進行討論。
病例資料
患者，女，74歲，因“雙膝關節疼痛10年，右膝疼痛加重伴活動受限20d”入院。20d前長距離步行時忽感右膝疼痛加重，右下肢不能負重。否認類風濕關節炎病史，否認雙膝外傷史。臨床檢查，視診：雙下肢基本等長，內翻畸形，雙膝關節皮膚表面完整，未見明顯缺損或竇道。觸診：雙側膝關節間隙壓痛陽性，右膝皮溫高，右膝脛骨近端壓痛陽性。動量診：右膝關節屈90°，伸5°，左膝屈100°，伸5°。X線片檢查：雙膝關節間隙變窄，內側為著，關節面欠光整，關節周圍可見骨質增生，髁間隆起變尖。
膝關節MR平掃示：右膝關節周圍骨質增生，髁間隆起變尖，右側脛骨上段可見不規則骨折線影，右股骨外側髁及脛骨上段可見斑片狀略長T1略長T2信號影，邊界不清。入院診斷：雙膝骨性關節炎合并右膝脛骨近端應力性骨折。由于右膝骨折線距關節面較近，行膝關節置換易導致脛骨假體塌陷、松動，所以囑患者回家全休3個月，拄雙拐行走，右膝禁止負重，待骨折愈合后再行手術治療。3個月后患者回院復查，行右膝MRI平掃，MRI示右膝骨折愈合，完善相關檢查后，雙膝行標準全膝關節置換術，術后給以常規抗凝、抗炎，術后2d下地，術后1個月、3個月來院復查，膝關節功能良好，行走不需要助步器，步態正常。
討論
脛骨的應力性骨折比較常見，原因多種多樣，脛骨應力性骨折在年輕人中最常見，反復的不正常的應力作用在正常的骨骼上導致骨折，通常和體育活動及軍訓有關。在老年人中，正常的應力作用在異常的骨骼上導致骨折，這種骨折較少見，但骨性關節炎老年患者發生應力性骨折的案例臨床上更為少見。這類患者的臨床表現主要為非創傷性、起病隱匿的疼痛，并伴有局部壓痛，行走困難，也有表現為畸形突然增加，患肢不能負重。X線平片對膝關節應力性骨折敏感性明顯低于MRI，甚至早期X線平片檢查常表現為陰性，對于臨床中高度懷疑應力性骨折而X線平片未發現異常者，需進行MRI檢查以明確診斷。
MRI一般表現為鄰近軟組織輕度水腫，骨髓水腫，呈長T1、長T2信號，骨折線呈長T1、短T2信號。由于骨折早期平片常表現為陰性，患者主訴常常把脛骨近端疼痛表達為膝關節疼痛，如不能仔細查體容易造成漏診，對于脛骨有局部壓痛的老年骨性關節炎患者，應高度重視，必要時行MRI檢查。此類骨折的發生機制可能是由于骨性關節炎引起的嚴重關節外脛骨畸形，引起下肢力線的改變。反常的力和負荷作用在脛骨上，拉伸力量作用在凸面上，壓力作用在凹面上，長期的非對稱應力持續存在導致應力性骨折形成，骨折部位受到刺激開始修復，骨痂和新骨形成，然而這并不能使骨折愈合，因為有嚴重的關節外畸形致異常力線和異常生物力學持續存在。同時老年患者大多數合并有骨質疏松，骨質較差，易發生骨折。
應力性骨折可保守治療和手術治療。保守治療包括減少活動，禁止患肢負重，必要時石膏固定，將促進骨折愈合，一段時間后可恢復膝關節功能狀態，大部分患者骨折部位能夠愈合，但由膝關節骨性關節炎造成的力線異常仍然存在，應力性骨折可再次發生，需行TKA，部分患者由于膝關節和骨折部位造成的下肢力線異常，骨折部位可能延遲愈合或者轉變成頑固的骨不連。如果保守治療后骨折不愈合或者骨折部位已經畸形愈合，則需要手術治療。骨性關節炎合并脛骨應力性骨折的手術治療方案通常有兩種：一種是一期單獨使用長柄脛骨假體膝關節置換術或者聯合使用內固定、植骨。
另一種是一期復位、固定骨折，骨折愈合后二期行TKA。Mullaji等將膝關節炎患者的脛腓骨應力性骨折影像學上大致分為關節內和關節外骨折。關節內骨折分為：（1）骨折畸形愈合；（2）骨折不愈合。關節外骨折分為：（1）即將發生的骨折；（2）急性骨折；（3）具有可接受角度的骨折愈合（兩個平面＜5°角度）；（4）骨折畸形愈合；（5）骨折不愈合。每一種類型的骨折，根據骨折的位置進一步分類：脛骨上段骨折、脛骨下段骨折。在行TKA手術中根據不同的骨折類型選擇性使用長柄脛骨假體、植骨，金屬內固定，或者截骨治療。對34位患者術后平均隨訪36個月，最后一次隨訪X線片示所有的骨折和截骨部位均愈合，沒有傷口壞死、感染、關節不穩定、髕骨問題的并發癥。
AmberMittal等對29位膝關節炎合并脛腓骨或者股骨應力性骨折的患者一期使用長柄假體，按患者類型用或者不用金屬內固定和骨移植行全膝關節置換術，平均隨訪51個月，術后骨折全部愈合，無并發癥，膝關節平均評分結果優良。雖然應力性骨折患者一期手術治療可同時治療骨性關節炎、膝關節畸形、應力性骨折，可避免骨折發展為不愈合或者畸形愈合，術后可以早期活動，但術前需要制訂詳細計劃，手術技術要求高，手術時間長，手術風險大而且目前缺乏術后遠期隨訪結果，因此應根據患者骨折類型、身體條件及年齡選擇合適的治療方案。