【一般資料】
男性,52歲,居民
【主訴】
外傷致腰骶部右大腿多發疼痛伴右下肢麻木運動障礙14小時。
【現病史】
患者緣于14小時前遭遇機動車擠壓傷，傷及腰骶部及右上肢，當即出現傷處疼痛，伴右下肢感覺運動受限，無意識障礙，無呼吸困難，無惡心嘔吐，無胸痛胸悶，無二便失禁，于當地醫院就診，影像學提示骨盆多發骨折，恥骨聯合分離，尿管引流呈血性尿液，不除外膀胱損傷，給予補液擴容對癥治療，家屬為求進一步診治轉運至我院，急診接診后查患者HR76bpm、NBP126/70mmHg，完善檢查后請創傷科會診，給予骨盆固定，考慮患者不除外膀胱損傷，以“骨盆骨折、膀胱損傷、右下肢神經損傷”收入EICU病房。
【既往史】
既往健康，否認糖尿病、高血壓病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史；否認手術、外傷史；否認輸血史；按時預防接種；否認藥物、食物過敏史。
【查體】
T:36.5℃,P:85次/分,R:15次/分,BP:115/64/mmhg。一般情況：發育正常,營養良好，神志清醒，自主**，無特殊面容，查體合作。皮膚粘膜、淋巴結：全身皮膚粘膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血，無肝臟，無蜘蛛痣。周身淺表淋巴結無腫大。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無紅腫，結膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。口唇紅潤，牙齦無出血腫脹，口腔黏膜無出血糜爛，無潰瘍，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，無膿性分泌物，伸舌居中頸部：兩側對稱，頸軟無抵抗感，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，肝頸靜脈回流陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，無結節。如有結節，繼續描述結節的情況胸部：胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度對稱，肋間隙無增寬，雙側語顫均等、無增強或減弱，肺部叩診呈清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第（五）肋間，雙側呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，叩診心界正常，心律85次/分，心律齊，心音：第一心音正常，第二心音正常，額外心音無，各瓣膜聽診區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：腹部外形無隆起，無胃型，無腸型及無蠕動波，無腹壁靜脈曲張，右側腰骶部局部擦傷，表面皮膚缺損，滲出明顯。腹軟，有下腹部壓痛、無肌緊張，無腹部包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝區無叩擊痛，腎區無叩擊痛，移動性濁音呈陰性，聽診腸鳴音減弱（2）次/分，未聞及血管雜音。骨盆擠壓分離征陽性。**及外生殖器：**正常，外生殖器正常**及外生殖器部位。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，右大腿近端腫脹青紫，腰背部、及右肘背側擦傷局部皮膚破損，表面滲出明顯，右下肢伸屈活動障礙，遠端輕微活動，**覺減退，無關節紅腫，雙下肢無水腫。四肢肌力正常，肌張力正常。四肢肌肉無萎縮。神經系統：腹壁反射存在，肱二頭肌腱反射正常，肱三頭肌腱反射正常，膝腱反射正常,雙側Kernig征陰性，Babinski征陰性，Hoffmann征陰性。
【輔助檢查】
入院前檢驗（--）影像檢查（--）頭顱+胸部+全腹部CT平掃+全骨盆三維重建：右側脈絡膜裂囊腫；雙肺背側高密度影，考慮雙肺挫傷，建議復查；雙肺多發小結節；雙側胸膜增厚；腹腔積液；右側腰大肌周圍血腫；右下腹壁軟組織損傷；右側髂骨、左側恥骨上支、左側恥骨下支、腰4棘突、骶翼右側多發骨折；請結合臨床，建議隨診復查]。入院后檢驗（--）急查血常規(20191210):中性粒細胞百分比85.50↑%,淋巴細胞百分比10.60↓%,嗜酸性粒細胞百分比0.00↓%,中性粒細胞絕對值7.90↑10^9/L,淋巴細胞絕對值0.98↓10^9/L,嗜酸性粒細胞絕對值0.00↓10^9/L,★紅細胞2.93↓10^12/L,★血紅蛋白濃度95↓g/L,★紅細胞壓積0.265↓,平均血紅蛋白濃度358.00↑g/L,急查心梗2項^急查BNP(20191210):肌紅蛋白>3000↑↑ng/ml,急查胰功2項^急查電解質^急查心肌酶譜^急查腎功能^急查肝功能^急查超敏C-反應蛋白(20191210):★總蛋白43.7↓g/L,★白蛋白(溴甲酚綠法)28.0↓g/L,球蛋白15.7↓g/L,★天冬氨酸氨基轉移酶80↑U/L,★乳酸脫氫酶326↑U/L,α-羥丁酸脫氫酶224↑U/L,★肌酸激酶3252↑U/L,肌酸激酶-MB亞型76↑U/L,★尿素10.94↑mmol/L,★肌酐(酶法)181↑μmol/L,★尿酸445↑μmol/L,★鈉131↓mmol/L,★鈣1.89↓mmol/L,鎂0.64↓mmol/L,二氧化碳16↓mmol/L,超敏C反應蛋白50.6↑mg/L,急查血氣分析(20191210):酸堿度7.320↓,氧分壓216.6↑mmHg,紅細胞壓積0.31↓L/L,血紅蛋白106↓g/L,實際碳酸氫根18.8↓mmol/L,標準碳酸氫根19.0↓mmol/L,氧含量15.0↓ml/dl,氧容量14.6↓ml/dl,氯離子111↑mmol/L,離子鈣0.96↓mmol/L,總二氧化碳19.9↓mmol/L,葡萄糖8.60↑mmol/L,氧合血紅蛋白97.4↑%,急查凝血7項(20191211):D-二聚體5.52↑mg/L,纖維蛋白（原）降解產物14.30↑mg/L,抗凝血酶III62.4↓%,余正常。影像檢查（--）[盆腔CT,平掃][下腹部CT,平掃][上腹部CT,平掃]：腹腔積液；右側腰大肌損傷、周圍血腫形成；右下腹壁軟組織損傷、血腫、積氣；右側髂骨、左側恥骨上支、左側恥骨下支、腰4棘突、骶翼右側多發骨折；雙側恥骨聯合分離；雙肺背側高密度影，考慮雙肺挫傷，建議復查；雙側胸膜增厚。[全骨盆CT,平掃+三維重建][頭顱CT,平掃][胸部CT,平掃][下腹部CT,平掃][上腹部CT,平掃]：右側脈絡膜裂囊腫；副鼻竇炎；雙側肺挫傷，建議復查；雙肺多發小結節；雙側胸膜增厚；右腎邊緣局部密度欠均勻，建議復查除外損傷；腹腔積液；右側腰大肌周圍血腫；右下腹壁軟組織損傷；右側髂骨、左恥骨上支、左側恥骨下支、腰4棘突、骶翼右側多發骨折；右側骶髂關節間隙增寬，恥骨聯合脫位；請結合臨床，建議隨診復查。心電圖：正常
【初步診斷】
骨盆骨折、膀胱損傷、下肢神經的損傷
【診斷依據】
患者中年男性，明確外傷病史；監護示：T:36.5℃P:85次/分R呼吸:15次/分BP血壓:115/64mmHg查體見腹平坦，未及肌緊張，下腹部壓痛，腸鳴音存在，骨盆擠壓分離征陽性；右大腿近端腫脹青紫，腰背部、及右肘背側擦傷局部皮膚破損，表面滲出明顯，右下肢伸屈活動障礙，遠端輕微活動，**覺減退；影像學檢查回報腹腔積液；右側腰大肌周圍血腫；右下腹壁軟組織損傷；右側髂骨、左側恥骨上支、左側恥骨下支、腰4棘突、骶翼右側多發骨折
【鑒別診斷】
1、神經源性休克，該病患者常存在嚴重創傷、脊髓損傷、腦外傷等病因，劇烈應激、疼痛導致患者出現外周血管阻力下降，有效循環血容量減少，鎮痛治療可明顯緩解；2、重度顱腦損傷，該病患者可出現意識障礙，反常呼吸，肢體運動障礙，影像學檢查可明確診斷，本病人可排出。
【診治經過】
1、予重癥記錄，特級護理，病重病危通知，24小時心電監護，血氧飽和度監測、尿管及胃管保留、予補液擴容，暫禁食、給予經鼻導管吸氧。2、完善血常規明確患者有無貧血及感染，血氣分析明確患者血氧情況有無酸堿失衡，電解質+腎功能+肝功能明確患者肝腎功能及有無電解質紊亂，尿常規明確患者有無泌尿系感染，降鈣素原、C反應蛋白明確患者有無感染，凝血四項評估凝血功能，血尿淀粉酶排除急性胰腺損傷可能，心肌酶譜、心梗2項、床旁心電圖評估心臟供血情況有無急性缺血，心臟超聲、BNP評估患者心臟功能、解剖結構有無異常及室壁運動情況，雙下肢血管彩超進一步明確有無動脈損傷及深靜脈血栓形成，完善頭部、胸部、全頸椎、全腹部CT明確外傷臟器損傷情況；3、患者奧美拉唑抑酸護胃，給予頭孢孟多抗感染治療，患者不能經口進食存在營養風險，予氨基酸18aA+***酰谷氨酰胺+多種微量元素以腸外營養、保持內環境穩定等治療；患者入院后完善超聲檢查，予尿管逆行灌注，嘗試充盈膀胱，超聲下未見膀胱影像，未見盆腔積液，仍不能確定膀胱破裂傷。給予碘佛醇稀釋液（20ml入250ml生理鹽水）再次經尿管充盈膀胱，完善全腹CT見膀胱造影劑外溢，右下肢腫脹區見增強影像，考慮膀胱破裂，請泌尿外科會診后定于急癥全麻下行膀胱破裂修補術，請創傷科聯合會診行骨盆外固定術，術前積極準備。患者血型鑒定提示B型RH陰性，聯系輸血科術前備血，聯系麻醉科，積極準備。麻醉方式:靜吸復合全麻手術時長：2.33小時手術方式:骨盆外固定架固定術手術簡要經過:麻醉滿意，患者平臥位于手術臺上，碘伏消毒手術區域，自雙側髂骨翼經皮小切口各置入Schanz針2枚，連接外固定架，復位骨折，經膀胱修補切口探查示：骨折復位可，C型臂透視見骨折復位滿意，固定良好，嚴密止血，無菌鹽水沖洗切口，清點器械敷料無誤，間斷縫合切口，無菌敷料包扎，術畢。術中診斷:骨盆骨折術后處理措施:術后應用抗炎、消腫藥物對癥治療。術后應當特別注意觀察的事項:術中出血約10mL，術后注意觀察切口滲出情況。麻醉方式:靜吸復合全麻手術時長：2.33小時手術方式:膀胱破裂修補術、膀胱造瘺術手術簡要經過:患者入手術室，全麻成功后取平臥位，常規消毒鋪無菌巾單，取下腹正中切口長8cm，切開皮膚皮下，剪開腹直肌鞘，鈍性分離肌層，腹膜外間隙見大量血性液外滲。探查見膀胱頂部至頸部長約6cm裂口，粘膜外翻。膀胱肌層撕裂嚴重，滲血明顯。膀胱內無結石、腫瘤，可見尿管擴張球囊，少量血塊，以吸引器將血塊吸凈。雙側輸尿管口清晰，排尿色清。2號可吸收線全層連續縫合膀胱，于頂部留置膀胱造瘺管（F20三腔尿管），氣囊注水10ml，7號絲線間斷縫合膀胱漿肌層。自造瘺管注入生理鹽水，觀察膀胱縫合嚴密，無外滲，并將膀胱內血性液沖凈。恥骨后留置引流管另穿孔引出，接負壓吸引球。沖洗后清點器械紗布無誤，逐層縫合。手術順利。術中輸血懸浮紅細胞4U，血漿800ml，輸血過程順利，無不良反應。術中診斷:膀胱破裂術后處理措施:吸氧多參數心電監測，抗炎補液對癥治療。術后應當特別注意觀察的事項:尿管及膀胱造瘺管引流通暢情況。
【臨床診斷】
膀胱破裂、骨盆骨折、右下肢神經損傷
【分析總結】
膀胱破裂主要臨床表現：腹脹、彌漫性腹痛、恥骨上疼痛(有或無腫塊)、壓痛、肌緊張及腸麻痹。膀胱挫傷或小裂傷的主要癥狀是痛性肉眼或鏡下血尿。膀胱破裂口大時常不能排尿，導尿管內無尿，大量血、尿外滲，在腹膜外沿輸尿管上行，偶有經腹股溝管、閉孔及坐骨大孔積存于陰囊（男性）大**（女性）、下腹、股部及臀筋膜深面。直腸指診可觸及軟、有波動及壓痛的腫塊。外滲的血、尿形成尿性腹水，初時尚可耐受、繼之腹脹、呼吸窘迫、嚴重腸麻痹以及腹膜自行透析產生低鈉、高鉀及氮質血癥，最終發生嚴重敗血癥。臨床表現既不能分辨并存的內臟損傷也不能區分是腹腔內還是腹膜外破裂。值得注意的是很多患者雖有血尿或不能排尿但無嚴重的膀胱損傷；反之有些嚴重膀胱損傷患兒能排出清尿。小的腹膜外膀胱裂傷可留置導尿管10天保守治療。幾乎所有膀胱破裂必須手術探查，治療方式為手術修補。膀胱破裂有尿外滲，多需手術治療。膀胱破裂時出血一般并不嚴重，不致引起休克，但如合并腹內臟器損傷或骨盆骨折而引起大量出血時，常可導致休克。因此，手術時要清除血腫，膀胱裂口需修補，并行膀胱造口，以保證膀胱創口的愈合。