腹腔神經叢影像學研究進展

　　腹腔神經叢是人體最大的內臟神經叢，是腹腔神經的中樞結構，支配腹腔各臟器的功能活動，又與腹部臟器的痛覺有關。上腹腔臟器病變可沿著所支配的神經侵犯腹腔神經叢，從而引起腹部及腰背部的頑固性疼痛。一旦出現腹腔神經叢的侵犯，提示惡性腫瘤病人預后不良。因此，熟悉和判別正常腹腔神經叢及相關病變侵犯腹腔神經叢情況，對上腹部疼痛治療、評估腫瘤分期、腫瘤治療方式和預后非常重要。由于腹腔神經叢的體積小，位置深，周圍結構復雜，特別是在周圍臟器出現病變時，對腹腔神經叢的擠壓都影響其結構的顯示。醫學成像顯示腹腔神經叢手段較多，早期的影像設備由于密度分辨率低，顯示效果不盡理想。近年來醫學成像技術的發展，使腹腔神經叢精細化成像成為可能。

　　1.腹腔神經叢的解剖學特征

　　腹腔神經叢是由雙側腹腔神經節和其連接的內臟神經節后纖維在到達所支配的臟器前相互交織的網狀結構組成。雙側腹腔神經節變異較大，數量從1～5個不等，直徑為0.5～4.5 cm。腹腔神經節位于腹主動脈上段前側方，腹腔干和腸系膜上動脈的根部水平，外側分別毗鄰下腔靜脈和左側腎上腺，內后方為膈肌腳。多為不規整的薄片型、結節型或長條型，位于胸12至腰1水平；少數位置較低，達腰2平面。解剖上腹腔神經節及其相連的網狀神經纖維位置相對固定，為醫學成像顯示提供了解剖學基礎。

　　2.腹腔神經叢成像方法

　　2.1超聲（US）

　　由于受脊柱骨質干擾，常規經體表外超聲對腹腔神經叢結構的顯示不是很好。臨床多用線陣式超聲內鏡（endoscopic ultrasonography,EUS）經胃對腹腔神經叢進行檢查，因胃腔位置所限，因此對左側腹腔神經叢顯示較好。

　　2.2多層螺旋CT（MSCT）

　　MSCT具有很高的密度分辨力，結合三維后處理技術，可以多方位、整體觀察腹腔神經叢。隨著64層CT容積掃描技術和對比劑的應用，對腹腔神經叢成像取得了一些進展。MSCT采用容積掃描，常規掃描條件，0.625mm到1.0mm重建。在影像工作站上進行三維后處理，包括多平面重組（MPR）、容積再現（VR）、最大密度投影（MIP）等。MPR可以任意角度觀察，減少組織結構重疊影響，是圖像后處理最常用的方法之一。小視野的三維容積MSCT掃描有助于顯示胰周的小血管及伴隨的腹腔神經叢侵犯改變，是檢查胰腺癌神經侵犯的理想方法。

　　MSCT冠狀面重組影像有利于正確診斷肝外膽管癌對肝后神經叢的侵犯。動態增強需屏氣掃描，推薦用高濃度對比劑（370mg/mL），大劑量（150mL）注射，注射流率（2.5~4mL/s）可根據病人體質量指數（BMI）選擇。動脈期30~45s，門靜脈期60~70s，選擇更長延遲期時間（3~10min不等）。

　　2.3MRI

　　目前尚無腹腔神經叢的MRI掃描技術規范。常規掃描序列包括：①橫斷面同反相位T1加權序列，橫斷面和冠狀面梯度回波脂肪抑制T2加權序列。②橫斷面快速恢復自旋回波（TSE）加脂肪抑制T2加權序列。③三期動態增強脂肪抑制T1加權序列，包括動脈期、靜脈期和延遲期。對比劑按0.1mL/kg釓劑量，用高壓注射器注射。④將掃描后的容積數據傳輸到影像工作站上進行腹腔神經叢三維重建和測量。常規的MRI掃描技術對腹腔神經叢顯示存在較多的局限性，限制了臨床進一步的研究。

　　MR神經成像（MR neurography,MRN）能夠利用神經內膜內的低蛋白水分子與周圍組織水分子之間橫向弛豫的差別，以及水分子受神經髓鞘、束膜的限制擴散高信號的特點進行成像。同時還有擴散加權成像（DWI）、擴散張量成像（DTI）、脂肪抑制重T2加權序列和血流信號抑制的運動敏感驅動平衡技術等序列可以對周圍神經進行MR成像。其中，MRI脂肪抑制技術包括：短時反轉恢復序列、頻率選擇預飽和反轉恢復、精確頻率選擇反轉恢復及改良的水脂分離技術。

　　三維周圍神經成像技術可通過任意方向行MPR及曲面重組（CPR）來顯示神經纖維。擴散張量纖維束示蹤成像（diffusion tensor tractography，DTT）利用神經纖維追蹤技術顯示神經纖維分布及走向，還可以對神經病變進行功能成像，獲得各向異性分數（FA）、表觀擴散系數（ADC）值等定量數據研究神經叢的功能。初步研究顯示采用7TMRI對周圍神經成像，可以獲得優于3TMRI的神經纖維超清影像，更好的影像信噪比，有利于進一步對神經叢細微結構進行研究。這些最新的MRI技術已經在周圍神經系統病變的診斷中得到認可和推廣，為深入研究具有相似結構和形態的腹腔神經叢提供了很好的方法。

　　2.4PET

　　PET將正電子核素或其他標記生物活性的物質作為顯像劑來了解全身組織、臟器病變、功能代謝變化。通常采用靜脈注射18F-FDG顯示腹腔神經叢轉移灶對核素的攝取情況，并可以融合CT和MRI影像觀察腹腔神經叢的形態、功能的變化，有助于對腹腔神經叢病變進行準確定位、定性及腫瘤分期診斷。

　　3.腹腔神經叢的影像特征

　　3.1US

　　雙側腹腔神經節呈多發、邊界清晰的均勻低回聲，其下方可見低回聲條索狀的神經纖維與之相連。

　　3.2MSCT

　　有文獻報告正常腹腔神經叢的MSCT僅能顯示腹腔神經節，其顯示率有性別和部位的差異，男性：左側96%、右側82%；女性：左側80%、右側48%；總體顯示率左側為89%，右側67%；MSCT平掃腹腔神經節與同側腎上腺密度相近，兩側神經節密度相似；動態增強門靜脈期神經節CT值與同側腎上腺相近，延遲期（10min時），2/3的腹腔神經節CT值高于腎上腺，另1/3病例與腎上腺密度相似。

　　有研究對比分析活體和尸體標本的腹腔神經節CT值發現，尸體標本神經節的CT值大于活體平均約14HU，認為可能與尸體神經節標本水分減少和神經節內的血管內凝血有關。由于胰腺癌的噬神經傾向，常引起腹腔神經叢侵犯，其MSCT表現為相鄰胰頭后內側脂肪區域出現軟組織密度腫塊、結節、索條狀及粗網狀結構，增強后多為輕-中度不均勻強化。

　　3.3MRI

　　同MSCT一樣，常規MRI序列僅可顯示雙側腹腔神經節，脂肪抑制T1WI序列及同反相位T1WI序列呈稍低信號，反相位序列可見溝邊效應，腹腔神經節顯示較好；脂肪抑制T2WI序列呈稍高信號；動態增強脂肪抑制T1WI序列動脈期強化不明顯，呈漸進性強化，信號逐漸增強，延遲期與同側腎上腺強化信號相近；DWI序列呈稍高信號。腹腔神經節相連網狀神經纖維顯示困難。

　　曾等用1.5TMRI對尸體腹腔神經節行容積掃描，并獲得多平面容積重組影像，對比腹腔神經節的三維測量值與尸體解剖測量值，2種方法所測的神經節三維值差異沒有統計學意義。研究顯示尸體腹腔神經節在T1WI上信號高于肝臟和脾信號。胰腺癌腹腔神經叢侵犯的MRI表現為胰腺后方脂肪間隙內斑點狀、條索狀及不規則結節樣異常信號。平掃T1WI呈等或稍低信號，T2WI為等信號，DWI呈高信號，增強后為輕-中度不均勻強化。

　　3.4PET

　　Abtahi等研究發現腹腔神經節在PET/CT上的顯示率左側為98%，右側91%，左側稍多于右側；所有正常腹腔神經節均未見18F-FDG的攝取。

　　4.不同影像檢查在腹腔神經叢的臨床應用

　　4.1US

　　EUS對腹腔神經叢和鄰近組織結構的顯示具有一定優勢。然而，其對腹腔神經叢區域內出現腹膜后纖維化病變及腫大淋巴結很難鑒別。因此，在需要對腫瘤進行準確分期時，有必要用EUS引導細針穿刺，以明確病灶是腹腔神經節侵犯，還是該區域淋巴結轉移。近年來，床旁超聲引導腹腔神經叢阻滯治療頑固性疼痛獲得良好的效果，可利用超聲進行腹腔神經節穿刺毀損術，但這種治療疼痛的方式還存在較多不明確之處。

　　4.2MSCT

　　目前的研究更多關注腹腔神經叢對于治療腹部頑固性疼痛的作用，對病理狀態下的腹腔神經叢的影像研究報道不多。有研究報道，MSCT上發現胰腺癌在胰頭后內側脂肪區域出現腫塊、索條狀及粗網結構可提示腹腔神經叢侵犯，胰后脂肪間隙內出現＞2mm的索條狀軟組織密度影，90%出現胰周神經叢的侵犯；MSCT對胰周神經叢侵犯的敏感度、特異度、準確度、陽性和陰性預測值分別為100%、83.3%、94.6%、92.6%和100%。MSCT術前診斷胰周神經叢侵犯與病人胰腺癌切除術后的生存率下降有顯著相關性。

　　對肝外膽管癌神經叢侵犯的MSCT研究發現，神經叢相鄰的脂肪間隙的CT值明顯增加，平均增加（32.0±31.2）HU；肝外膽管癌神經叢侵犯MR冠狀面診斷的敏感度、特異度和準確度均大于85%，橫斷面均大于80%。肝內膽管細胞癌也同樣可以引起沿腹腔動脈分布的神經叢的浸潤，浸潤腹腔神經節呈輕度強化。同時腹腔神經叢分布區也可出現淋巴結病變，但淋巴結病變與腫瘤神經叢侵襲可能是不同的生物學過程，淋巴結病變常表現為脂肪間隙內的不連續圓形或橢圓形軟組織密度結節。上述研究中都出現由于炎性細胞的局部浸潤和腹腔神經叢分布區淋巴結增大，MSCT易誤診為腹腔神經節病理性增大。目前，MSCT難以有效鑒別炎性細胞浸潤和腫瘤神經叢侵犯，對區域內淋巴結的腫大和神經節的鑒別也有一定的局限性。

　　4.3MRI

　　MRI用于惡性腫瘤引起的腹腔神經叢侵犯的研究少見報道。有研究者對20例胰腺癌腹腔神經叢侵犯分析，80%胰周神經叢受侵，MRI主要表現為胰腺后方見斑點狀、條索狀及不規則結節樣異常信號。平掃T1WI呈稍低信號，T2WI呈等信號，增強呈延遲強化。并根據腫瘤侵犯情況分為3級，即NV0（腹腔神經叢無侵犯）、NV1（胰周脂肪間隙內見斑點狀、條索狀異常信號）、NV2（胰周脂肪間隙內見與胰腺腫瘤相連的結節和腫塊）。并認為受累神經叢與腫瘤血管侵犯有明顯相關性，與周邊短徑＞5mm的淋巴結有輕度相關性。并認為＜5mm的淋巴結轉移通常不能很好地和神經叢侵犯相鑒別。

　　Scheurkogel等通過DWI結合ADC值分析法，對1例起自腹膜后的良性叢狀神經纖維瘤累及腹腔神經叢的情況進行了正確評估。利用MRI引導下的腹腔神經叢阻滯同樣也是治療頑固性疼痛有效的、創傷性較少的方法。

　　4.4PET

　　PET將形態學與分子功能相結合用以分析腹腔神經節的功能代謝情況。Abtahi等對129例肺癌伴腎上腺轉移和上腹部淋巴結轉移的病人行PET/CT檢查，以期區分正常腹腔神經節和轉移灶，正常腹腔神經節均沒有18F-FDG的攝取，轉移性淋巴結和腎上腺轉移瘤有18F-FDG的攝取，再結合形態學不同特點，正常腹腔神經節輕度均勻強化，且相鄰淋巴結及腎上腺轉移瘤通常有低密度壞死區，易于鑒別；考慮到PET/CT空間分辨率一般為6mm，且檢測和分辨率也受組織背景和示蹤劑攝取差異的影響，代謝活躍的小結構有被低活性背景組織掩蓋的可能，因此還需要組織病理學結果的進一步支持。

　　5.小結與展望

　　腹腔神經叢不僅支配腹腔臟器功能活動，還與臟器的痛覺傳導有關。臨床更多關注的是神經阻滯治療上腹部病變所致的頑固性疼痛，這種神經阻滯治療方式本身也是非精細化的，僅為區域性的神經組織破壞。目前，對腹腔神經叢不同的病理改變和神經阻滯后療效的評價缺乏客觀影像學依據，對腹腔神經節和相連神經纖維侵犯的影像學研究也處于初期階段。

　　總之，對腹腔神經叢的影像研究還局限在其位置、形態、疼痛治療上，對腹腔神經叢的病理狀態下形態、功能的影像研究還較少，也沒有被納入腫瘤分期標準中。隨著MRI周圍神經成像和PET新技術的發展，特別是融合多種成像技術的MRI三維高分辨神經成像、MRI周圍神經纖維追蹤，DWI、DTI定量分析等新技術在周圍神經的成功應用，以及反映代謝功能改變并與CT、MRI相融合的PET分子成像技術的發展，將為研究腹腔神經叢病理狀態下的形態和功能提供良好的方法。