1.病例資料
35歲男性，哈薩克族，因外傷后頭痛、頭暈3d于2018年12月15日急診入院。3d前，下樓梯時不慎摔傷，當即意識喪失，5min后清醒，隨后感頭痛劇烈伴頭暈、嘔吐，無煩躁、四肢抽搐、活動障礙、大小便失禁等表現，當時立即就診于當地醫院，頭顱CT示蛛網膜下腔出血、腦挫裂傷，給予補液、脫水降顱內壓、營養神經等對癥治療，癥狀未見明顯好轉，出現煩躁、言語錯亂等癥狀，遂轉入我院。
入院復查頭顱CT示出血未見增多。入院體格檢查：神志嗜睡，精神煩躁，言語錯亂；雙眼青紫，左眼結膜水腫，瞳孔等大等圓，對光反射存在，眼球活動自如，視力正常，四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。入院頭顱CT示蛛網膜下腔出血，左側顳葉、右側額葉散在出血點，考慮腦挫裂傷。2018年12月16、19、21、24日分別行腰椎穿刺術釋放適量血性腦脊液，以減輕頭痛癥狀，加速病情恢復。
四次腰椎穿刺術均采取同一體位、同一椎間隙（腰3~4），均由同一術者操作（嚴格無菌操作），每次釋放腦脊液約20ml，均留取適量標本行腦脊液常規+生化檢查。前三次腦脊液顏色為血性，最后一次為淡黃色，四次腰椎穿刺術后頭痛頭暈癥狀逐漸好轉，但仍存在言語錯亂等癥狀，高壓氧治療5d后好轉。2018年12月31開始出現腰背部疼痛，逐漸加重，疼痛放射至雙側大腿，腰椎MRI示腰骶部軟組織損傷，并腰3/4椎體水平占位灶，考慮硬脊膜外膿腫。
2019年1月3日在全麻下急診行腰3~5椎體水平硬脊膜外膿腫切除術，術中可見腰部組織水腫明顯，咬骨鉗咬除腰3~4棘突后見硬脊膜外白色膿性液體溢出，用過氧化氫、慶大霉素及阿米卡星反復沖洗術區。術后復查腰骶部MRI未見膿腫殘留，細菌培養結果為金黃色葡萄球菌，給予補液、抗感染、營養神經等治療。2019年1月13日病情好轉出院，無明顯神經系統后遺癥。
2.討論
腰椎穿刺術后并發癥較多，SEA較為罕見，好發于30~60歲病人，男女比例為1:0.56。最常見的危險因素是糖尿病，其次是創傷、靜脈吸毒和酗酒。5.5%的SEA與硬膜外麻醉或鎮痛有關，皮膚膿腫和癤是最常見的感染源。71%的SEA以背痛為首發癥狀，66%為發熱癥狀。SEA是一種嚴重的、化膿性的硬脊膜外腔感染，革蘭氏陽性金黃色葡萄球菌是其最常見的病原體，約占革蘭陽性菌的2/3，常需緊急的神經外科干預，以避免永久性的神經功能缺損。SEA的形成可能主要通過三種途徑：血行播散；臨近感染灶直接蔓延；醫源性傳播。
MRI具有很高的診斷準確率，是診斷SEA的首選方法。治療方法首選手術清除膿腫聯合長期有效抗生素治療。本文病例為年輕男性，有明確酗酒、外傷史，是否存在皮膚癤尚不明確，但治療期間進行四次腰椎穿刺術，而且均由同一間隙進行，外加術中所見及術后細菌培養結果為金黃色葡萄球菌感染，可以明確此次SEA與醫源性感染有關，分析其原因可能有以下幾點：
第一，穿刺部位可能存在癤等皮膚感染，而未被外科醫生及時發現，操作時將感染灶帶進肌肉深部及椎間隙等處，形成膿腫，因此，腰椎穿刺術前務必仔細體格檢查，及時發現腰椎穿刺術禁忌癥，減少術后并發癥；
第二，本文病例為年輕男性，有明確酗酒、外傷史，增加了SEA發病風險；
第三，四次腰椎穿刺術均由同一椎間隙進行，此操作增加了穿刺隧道面積，為細菌等異物進入深層組織進而形成膿腫提供了有利條件；
第四，最重要的是，外科醫生在進行任何操作前務必按“七步洗手法”洗手，操作時嚴格遵守無菌觀念，只有這樣才能盡可能大的減少醫源性感染。
總之，SEA是一種罕見的并發癥，需要快速診斷和治療。MRI在懷疑SEA時具有較高的敏感性和特異性，及時診斷和治療是治愈該病的關鍵。
來源：比拉力·巴拉江,艾尼·奧斯曼,阿依圖爾蓀·阿卜杜外力,穆扎帕爾江·穆太力甫,秦維,阿吉木·庫爾班.腰椎穿刺術后硬脊膜外膿腫1例[J].中國臨床神經外科雜志,2020,25(11):816.