【一般資料】
男性，73歲，農民。
【主訴】
發作性頭暈、頭痛2年入院。
【現病史】
患者入院前2年,無明顯誘因出現頭暈,發作時自感站立不穩,伴頭痛,呈發作性,多于每日晨起至下午發作,疼痛部位以枕部為重;有耳鳴，無耳部悶脹感,無咳嗽、咳痰,無腹痛、腹瀉。為求診治,來我院就診,測血壓190/109mmHg,查頭MRIN:兩側側腦室旁、兩側額頂葉條片狀慢性缺血性改變;腦萎縮。遂以：椎基底動脈供血不足收入院。自本次發病以來,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
【既往史】
既往胃穿孔術后23年;否認肝炎、結核及其他傳染病病史;無手術及輸血史;無食物及藥物過敏史;預防接種史不詳。
【查體】
體溫36.5℃，脈搏62次/分，呼吸20次/分，血壓190/109mmHg。發育正常,營養中等,神清語利,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點。雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心臟濁音界不大,心律62次/分,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟,無壓痛、反跳痛,肝脾未觸及,腸鳴音如常。神經系統:神志清楚,言語流利,查體合作。五官端正,雙側眼裂等大,無眼球震顫,眼底未查。雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。下頜不偏,額紋對稱,鼻唇溝對稱,口角無歪斜,無聲嘶,無飲水嗆咳,吞咽反射正常存在,懸雍垂居中。四肢肌力、肌張力未見明顯異常。雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射正常。雙側Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。腦膜**征:頸無抵抗,Kernig征陰性,Brudzinski征陰性。
【輔助檢查】
頭顱MR:兩側側腦室旁、兩側額頂葉條片狀慢性缺血性改變;腦萎縮
【初步診斷】
1.椎一基底動脈供血不足;2.胃穿孔術后;3.高血壓3級;4.腦萎縮。
【鑒別診斷】
顱內占位性病變：顱內腫瘤出現偏癱等局灶性體征但是發展慢，顱內壓增高癥不太明顯，ct可鑒別。
【診療經過】
內科二級護理低脂飲食,暫給予抗血小板聚集、調脂穩定動脈斑塊、降壓、改善微循環、營養神經、活血化瘀及對癥等治療,密切觀察病情變化。
【臨床診斷】
1.椎一基底動脈供血不足;2.胃穿孔術后;3.高血壓3級;4.腦萎縮。
【病例分析/討論】
患者年齡較大，且基礎疾病較多，入院后給予積極控制血壓，口服阿司匹林，阿托伐他汀，靜點：甘露醇，降顱壓，腦蛋白水解物以及曲克盧丁等藥物治療。
病例來源：愛愛醫