臨床資料
患者，男，58 歲，因“反復腰背部疼痛2 年余，雙下肢乏力1 年余，加重6 月”于2016 年5 月16 日入院。患者2 年前無明顯誘因出現腰背部疼痛伴有下墜感，四肢乏力，當時未予重視，后腰背痛與四肢乏力癥狀進行性加重，無法行走，需輪椅代步，生活無法自理。先后于當地醫院抗骨質疏松治療，但疼痛未見明顯好轉。2014 年10 月至2015 年2 月，患者因腰背部疼痛多次住院治療，全身骨骼ECT 示：全身多發性骨代謝異常增強，惡性腫瘤骨轉移首先考慮。血清游離Kappa 輕鏈8．14 g ／ L，尿游離lambda 輕鏈4．172 g ／ L，尿游離Kappa ／尿游離lambda1．95。尿游離Kappa 輕鏈25 mg ／ L， 尿游離lambda輕鏈＜50 mg ／ L。腰椎MRI 平掃＋增強示T8－T12 椎體壓縮性骨折，T12 為著。2014 年10 月31 日當地市級醫院在局麻下行T11－T12椎體成形術＋病檢術， 病理結果示：紅系增生活躍占29．0％，以中晚幼紅細胞增生為主，形態基本正常，淋巴細胞占14．5％，形態正常，全片骨髓瘤細胞可見約占3％，結果意見：多發性骨髓瘤象復查。診斷為多發性骨髓瘤？住院期間主要予以止痛、抗骨質疏松等對癥治療，患者癥狀仍然未見明顯好轉。
2016年5 月，為進一步診治到本院就診。發病以來，因疼痛難忍睡眠較差，精神焦慮，胃納差，體重減輕，二便可。既往有2 次心臟射頻消融史，1 次T11，12 椎體成形術史，1 次腹股溝斜疝修補史。有青霉素皮試過敏史，既往無特殊疾病史，家族中無類似疾病患者。查體：行走困難，輪椅代步。胸腰部及全身多處關節壓痛、叩擊痛（＋），四肢肌肉明顯萎縮，四肢肌力Ⅲ級，肌張力無殊，病理反射未引出，四肢肢端血循無殊，左示指中節腫塊2 cm×2 cm×1．5 cm 大小腫塊，推之可移，無壓痛，無波動感，質軟，指端血循無殊。輔助檢查：左掌正位X 線片（圖1a）示食指中節指骨球形密度增高影。胸腰椎CT 示T11，12 椎體成形術后改變，T8，9、L1，2 椎體壓縮骨折；L3，4－L5S1 椎間盤膨出，腰椎退行性改變。胸腰椎MRI 示胸腰段脊柱后凸，所示脊柱椎體和附件骨質疏松，T11，12 椎體成形術后改變，T8，9、L1，2 椎體壓縮骨折；椎管未見狹窄，脊髓無受壓或移位；L4，5 椎間盤膨出。全身骨骼ECT （圖1b）示雙肩關節、雙膝關節、雙踝關節骨質代謝活躍。全身FDG－PET－CT（圖1c）示T11，12 椎體成形術后改變，余掃描區骨骼骨密度稍減低，以脊柱椎體及雙側髂骨較明顯，骨小梁略稀疏，髂骨局部多發小圓形低密度影，FDG 代謝不均勻，建議骨穿活檢；右側上臂近肘關節外側小片狀FDG 代謝增高灶，右側上臂近肘關節外側小片狀FDG 代謝增高灶，雙側膝關節周圍不均勻FDG 代謝影，考慮炎癥。臨床診斷：低磷性骨軟化癥。
完善術前檢查及排除手術禁忌證，術前標記（圖1d） 后于2016 年5 月17 日在臂叢神經阻滯麻醉下行左食指中節腱鞘巨細胞瘤切除＋活檢術， 術程順利， 術中見一約2 cm×1．5 cm×1．5 cm 腫塊（圖1e，1f），切除并送病理檢查。治療采取復方磷酸氫鉀靜滴，1～2 ml，每日2 次；中性磷溶液5 ml，每8 h 1 次；羅蓋全0．25 μg，每日1 次；鈣爾奇D 0．6 mg，每日1 次；福美加70 mg，每周1 次，并密切觀測血磷、鈣及ALP 等水平，術后48 h 磷0．8 mmol ／ L，患者全身疼痛癥狀緩解明顯，無明顯不適。術后病理返回示：左手食指腱鞘巨細胞瘤。腫瘤組織HE 染色（圖1g，1h）可見大量骨巨細胞，免疫組化結果示（圖1i，1j，1k，1l）：P53 少數（＋），Ki－67 （3％＋），CD68 灶（＋），CD163 （＋ ），S －100 （－），CD34 （－ ），SMA （－ ），Desmin（－），CK 廣譜（－）。結合術后癥狀及血磷的變化，修正診斷為腫瘤性骨軟化癥。
術后定期隨訪8 個月， 患者血磷一直維持在正常水平，治療2 個月疼痛消失，可自行行走，但久行后四肢仍然乏力；治療3 個月基本恢復至病前狀態（患者手術前后生化及骨密度變化見表1）。
討論
（1）概述。腫瘤性低磷骨軟化癥（TIO）是一種罕見全身代謝性疾病，多因腫瘤造成腎臟排磷增加，血磷水平低下，骨組織無法正常礦化而造成的骨軟化癥。其主要特征為：低血磷、高尿磷，腎小管重吸收磷百分比（％TRP）降低，1，25（OH）2D3 降低或正常，FGF23 水平升高，血鈣水平多在正常范圍；骨密度多提示骨質疏松，影像學檢查可見骨骼多部位骨質疏松或假性骨折。由于引發TIO 腫瘤多為源于間葉組織的良勝腫瘤， 可位于骨或軟組織內，位置隱匿且遍布全身，生長緩慢，不易發現等特點，TIO 早期診斷難度極大，極易漏診誤診，應引起重視。臨床實踐中當患者出現持續性低磷血癥，并伴有長時間骨痛且多呈進行性加重，肌肉無力等癥狀時，應懷疑本病。
（2）鑒別診斷。全身骨痛、乏力是多數TIO 患者首診癥狀，與原發性骨質疏松癥癥狀相似，故疑似TIO 患者應特別注意與其相鑒別， 以免誤診耽誤病情。多數TIO 患者抗骨質疏松治療后骨痛并未好轉，不明原因的低血磷，且患者骨質疏松程度與患者年齡不符，加之影像學及體格檢查發現的腫瘤，是TIO與OP鑒別要點。本例患者在診斷明確前，長達2 年時間內被誤診為OP，抗骨質疏松治療效果不佳后，并未進一步查找原因， 且實驗室檢查中低血磷并未引起足夠重視，這些教訓都應吸取。此外，詳細的病史追問和全身體格檢查有助于TIO 與其他類型低磷骨軟化癥相鑒別。
（3）TIO 腫瘤定位。TIO 腫瘤的定位是其診斷和治療的重要環節，其定位方法都存在檢測盲區，故需有序相互補充以明確定位，臨床多遵循先行腫瘤性質相關影像學檢查（PET－CT）—形態相關的影像學檢查（X 線、CT 和MRI）—靜脈血檢查這一順序。雖然本例患者先后多次行ECT 及18F－FDG PET－CT，但并未發現左食指中節指骨FDG 代謝異常，而在雙膝、踝關節見FDG 代謝異常。分析其出現原因，認為可能與PET－CT 未掃描手掌部位有關， 而非腫瘤區（雙膝、踝關節區域）FDG 代謝異常則可能與18FFDGPET－CT 不能特異性識別新陳代謝旺盛區（如在愈合期骨折區域）有關。
（4）嚴格的體格檢查。TIO 的準確定位除了需借助醫學設備的輔助外， 嚴格全面的體格檢查也應貫穿診斷始終。參考輔助檢查的結果，仔細的體格檢查常可找到疑似腫瘤灶，收獲意想不到的結果。就本例患者而言，最終診斷的明確更多是基于術后的病理結果及術后觀察， 而腫瘤的發現僅為入院體格檢查時發現左食指中節指骨掌側球形腫塊， 結合患者癥狀，高度懷疑為腫瘤性骨軟化癥，為患者診斷明確提供了堅實的依據。
（5）預防繼發性骨折的發生。診治過程還應時刻警惕繼發性骨折的發生。由于多數患者在明確診斷前，都經歷較長的漏診誤診期，繼發于TIO 的全身性骨質疏松表現多與年齡不相符且進行性加重。患者在起居或診治過程細小主、被動動作應緩慢， 如翻身、術中體位、檢查過程中搬運，防范骨質疏松性骨折發生，同時也應在補磷基礎上積極抗骨質疏松治療。本例患者術后影像學復查搬運過程中造成肋骨多處骨折，故應引起重視。