【一般資料】
男70歲農民
【主訴】
全身乏力3年，加重1天
【現病史】
該患者于3年前診為慢性腎功能不全，病情時好時壞。3個月前開始透析，今日自覺乏力加重，遂來診，為求系統治療，以“腎功能不全”之診斷收入我病區。病來無皮疹、脫發、光敏感、關節痛等癥。現癥見：周身乏力不適，時有神志不清，心悸、胸悶氣短，雙下肢寒涼，偶有咳嗽、咳痰、痰不易咳出，雙眼瞼浮腫，雙手浮腫，納少，夜眠尚可，無尿，大便尚可。
【既往史】
慢性腎功能不全3年余；高血壓病10年余，血壓最高達180/90mmHg，未系統監測及用藥，現血壓控制尚可；貧血1個月，糖尿病病史15年，否認冠心病病史。
【查體】
體溫：36.4℃脈搏：68次/分呼吸：18次/分血壓：130/80mmHg時有神志不清，語聲低微，面色萎黃，形體適中，發育正常，輪椅推入病室，查體合作。舌質暗淡，苔薄白，脈沉細。周身皮膚粘膜無黃染、無出血點，周身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼浮腫，瞼結膜色淡，鞏膜無黃染。口唇無發紺，咽不赤，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，雙側甲狀腺未觸及腫大。胸壁指壓痕（-），雙肺聽診呼吸音減弱。心前區無隆起，心界叩之不大，心律68次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹壁指壓痕（-），無壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙側上、中輸尿管區壓痛（-），肝脾肋下未觸及。雙腎區叩痛（-），移動性濁音（-），雙上肢指壓痕（-），雙下肢指壓痕（-）。雙下肢足背動脈搏動可觸及。生理反射存在，病理反射未引出。
【輔助檢查】
尿素45.0mmol/l偏高,肌酐650umol/l偏高,尿酸565umol/l偏高,胱抑素C8.16mg/l偏高,微球蛋白27.92mg/l偏高,二氧化碳17.8mmol/l偏低,鉀5.9mmol/l偏高
【初步診斷】
1、慢性腎功能不全CKD5期2、3級高血壓病3、腎性貧血4、2型糖尿病
【鑒別診斷】
該患病來無皮疹、脫發、光敏感、關節痛、過敏等癥，故可與狼瘡性腎炎等繼發性腎病相鑒別。
【診療經過】
內科二級護理。低鹽低脂糖尿病優質蛋白飲食。血壓日一次測完善相關入院檢查，明確診斷。血液透析，一周二次。予重組人促紅素注射液4000IU皮下注射。低分子肝素鈣5000IU加入注射用水1ml中，每周三次透析時用。予改善腎功能治療。左卡尼汀1.0加入0.9%氯化鈉20ml日一次靜推。碳酸氫鈉注射液150ml日一次靜點以糾正酸中毒、葡萄糖酸鈣10ml加入5%葡萄糖20ml日一次緩慢靜推以糾正低鈣高磷血癥。
【臨床診斷】
1、慢性腎功能不全CKD5期2、3級高血壓病3、腎性貧血4、2型糖尿病
【病例分析/討論】
引起腎功能不全的原因可概括如下：1.腎臟疾病：如急性、慢性腎小球腎炎，腎盂腎炎，腎結核，化學毒物和生物性毒物引起的急性腎小管變性、壞死，腎臟腫瘤和先天性腎臟疾病等。2.腎外疾病：如全身性血液循環障礙，全身代謝障礙以及尿路疾患（尿路結石、腫瘤壓迫）等
病例來源：愛愛醫