【一般資料】
女性，60歲，農民
【主訴】
咳嗽、咳痰伴上腹部脹滿20天入院。
【現病史】
患者緣于入院前20天,無明顯誘因出現咳嗽,呈陣發性,有痰,不易咳出,不伴發熱,無喘息、氣短,無胸痛、胸悶,無頭痛頭暈,伴上腹部脹滿,食欲差,無饑餓感,無惡心、嘔吐,無返酸、燒心,無腹痛，腹瀉,在家口服藥物(具體不詳)及靜點“先鋒霉素”治療,效果不佳,故為進一步診治而來我院,查肺CT示:右肺中葉慢性炎性改變;數字胃腸示:胃炎;以“肺炎”收入院。自發病以來,患者神志清,精神可,飲食差,睡眠較差,大小便如常。
【既往史】
既往冠心病病史3年,1年前有腰椎間盤手術史,無高血壓、糖尿病病史,無肝炎、結核等傳染病病史,有輸血史,否認藥物及其它過敏史。
【查體】
體溫:36.4℃,呼吸:18次/分·心律:72次/分,血壓120/85mmHg·全身皮膚粘膜未見黃染,周身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發紺,咽無充血,頸軟,甲狀腺不大。兩肺聽診呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心界無擴大,心律72次/分,節律規整,心音低鈍,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦,上腹部輕壓痛,無反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,叩鼓音,移動性濁音陰性,聽診腸嗎音正常存在。雙腎區無叩痛,雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
肺CT示:右肺中葉慢性炎性改變;數字胃腸示:胃炎。
【初步診斷】
1.肺炎;2.胃炎;3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;4.腰椎間盤突出術后。
【鑒別診斷】
肺結核：多有全身中毒癥狀,如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變躲在胸尖或鎖骨上下,密度不均,消散緩慢,且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核分枝桿菌。
【診療經過】
治療方案:靜點頭孢哌酮舒巴坦、沐舒坦，天麻素，銀杏葉提取物、泮托拉唑等藥物及對癥治療,密切注意病情變化。
【臨床診斷】
1.肺炎;2.胃炎;3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;4.腰椎間盤突出術后。
【病例分析/討論】
患者入院后積極完善相關檢查，靜點抗生素，稀釋痰液，霧化吸入等藥物治療，同時加用質子泵抑制劑等藥物治療，患者住院后癥狀明顯好轉
病例來源：愛愛醫