孕卵在子宮腔外著床發育的異常妊娠過程，俗稱異位妊娠，以輸卵管妊娠最常見。異位妊娠是婦科常見的急腹癥，在妊娠婦女中的發生率約為1%1，常見原因為輸卵管炎癥、結核和子宮內膜異位等。異位妊娠發病急、癥狀重，一旦破裂會引起大出血，造成嚴重后果，所以應當高度重視。近來隨著宮外孕發病率日漸提高，病變復雜，臨床診斷誤診率35%—66%2。早期診斷可以降低患者的病死率，而超聲診斷為臨床早期診斷異位妊娠提供了重要依據，近年來經陰道彩色多普勒超聲廣泛應用于臨床，對于診斷早期異位妊娠起到了重要作用。本文探討經陰道超聲彩色多普勒超聲對未破裂型異位妊娠的診斷價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院2009年3月至2011年12月經手術及病理診斷確診為異位妊娠患者150例，年齡21—40歲，平均年齡（28.2±5.6）歲，平均孕產次（1.5±0.4）次，停經時間為30—49d，平均停經時間為（37.5±6.4）d；患者絨毛膜促性腺激素檢測均為陽性，尿妊娠試驗陽性134例，腹痛141例，不規則陰道流血109例；按照異位妊娠類型劃分，均為未破裂型；患者先行腹部彩色多普勒超聲檢查后再經陰道彩色多普勒超聲檢查。
1.2 方法 使用美國GE公司Voluson730型超聲儀，經陰道探頭頻率選擇7.5MHz，首先經腹部常規檢查子宮、雙側附件，后囑患者排空膀胱取截石位，腔內探頭套無菌避孕套放入陰道，呈多角度、多切面掃查；注意觀察宮腔內有無妊娠囊、內膜厚度、雙側附件區有無包塊及其大小形態，邊界內部回聲，包塊內有無妊娠囊及胚牙、胎心及卵黃囊等妊娠結構，有無盆腔積液、有無滋養血流。首次檢查未能明確妊娠部位者，2d內隨訪復查。
1.3 未破裂型異位妊娠的經陰道超聲診斷標準3 宮內無妊娠史，宮腔外發現以下任意一條即可確診：①典型妊娠囊：有胚芽、卵黃囊及原始心管搏動；②輸卵管環征：附件區卵巢分界清楚的厚壁環狀強回聲—空妊娠囊，可探及彩（半）環狀的低阻血流信號；③卵巢分界清楚的混合性包塊（可伴有變形的妊娠囊），邊界不清，可探及彩（半）環狀低血流信號。
2 結 果
本組150例異位妊娠發生的部位，壺腹部99例，峽部21例，傘部9例，間質部8例，宮角部5例，卵巢5例，宮頸部3例；本組經陰道彩超診斷150例未破裂型異位妊娠，經手術病例證實140例，診斷符合率93.3%，其中2例為第二次宮外孕，8例為不孕癥患者，18例放置宮內節育器；誤診10例，其中8例輸卵管妊娠患者由于妊娠包塊不明顯及腹腔氣體干擾，2例為宮內孕合并卵巢黃體破裂，誤診率6.67%。
3 討 論
異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，當異位妊娠破裂或流產后，可造成急性腹腔內出血，危及患者生命。據報道異位妊娠約占妊娠相關死亡的9%—13%4。發生異位妊娠的病因有輸卵管管腔或周圍炎癥。其引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管內停留著床發育，導致輸卵管妊娠流產或破裂。在流產或破裂前往往無明顯癥狀，也可有停經、腹痛、少量陰道出血。破裂后表現為急性劇烈腹痛，反復發作，陰道出血，休克。
異位妊娠在未破裂前明確診斷是降低死亡風險和保留生育功能的前提條件。腹腔鏡一直以來被認為是診斷異位妊娠的金標準；隨著經陰道超聲技術的應用，高頻率、多功能經陰道超聲探及與盆腔距離近，干擾少，能獲得高分辨力的二維聲像圖和高敏感性的彩色血流信號，使檢出更早、更小的異位妊娠成為可能。不同孕期的聲像圖表現是動態變化的，由于輸卵管管腔狹小，管壁薄弱，缺乏完整的蛻膜和粘膜下組織，著床孕卵可破壞肌壁血管導致出血，造成輸卵管壁充血，腫脹；早期異位妊娠孕囊周圍有滋養層組織和充血腫脹的輸卵管包繞，所以在經陰道超聲上顯示典型的輸卵管環征——較厚的環狀中強回聲圍繞一個小小的無回聲區；部分孕期大于5周的異位妊娠孕囊在經陰道超聲上顯示妊娠囊內有卵黃囊、胚芽及原始心管搏動。
早期妊娠包塊太小超出陰道超聲分辨力，文獻稱為“妊娠盲區”5。本組采用經陰道超聲隨訪動態觀察提高了診斷敏感性。筆者認為陰道超聲隨訪動態觀察是提高早期異位妊娠診斷敏感性的關鍵手段，值得重視和推廣。另認為有些人群，經陰道超聲發現宮內妊娠后，還應觀察雙側附件區；即使附件區無陽性發現，也應囑患者隔日或視病情變化及時隨訪動態觀察，以便排除宮內外復合妊娠。另外，經陰道超聲診斷異位妊娠，須仔細觀察子宮腔內以免漏診，盡管宮內及宮外同時受孕極為罕見，但是疏忽了二者任何之一都可能漏診和誤診。還要緊密結合臨床表現及HCG檢查，綜合分析判斷，方能減少異位妊娠的誤診和漏診。
綜上所述，經陰道超聲檢查方便、安全、可重復性強、診斷迅速、準確性高等特點，是目前診斷早期異位妊娠最有價值的無創性檢查，對臨床及時治療有重要意義，值得推廣。