輸卵管間質部妊娠（interstitial tuble pregnancy）是指妊娠囊著床在輸卵管的間質部，是異位妊娠中較少見的一種，占輸卵管妊娠的2%～4%〔1〕，由于輸卵管間質部肌層較厚、血管豐富、如果破裂將危及患者的生命。因此及早診斷、及早治療在輸卵管間質部妊娠中就顯得非常重要。為了提高超聲對間質部妊娠的早期診斷水平，本文回顧性分析我院生殖中心2008年1月～2010年1月經手術病理確診為輸卵管間質部妊娠的17例患者的超聲診斷特征，以探討彩色多普勒超聲檢查在間質部妊娠中的早期診斷價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料： 本組收集我院生殖中心2008年1月～2010年1月間收治的17例經手術病理證實的輸卵管間質部妊娠患者的術前超聲診斷。年齡29～38歲，停經時間39～79天，經產婦15例，初產婦2例 ,不規則陰道流血5例，伴不同程度腹痛8例，無癥狀者4例，尿HCG陽性14例，弱陽性3例，全部患者血HCG均升高（血清HCG大于35ug/ml）
1.2 儀器和方法：采用SIEMENS G-50、SIEMENS-Prima 彩色超聲診斷儀，腔內探頭頻率6.15～7MHz,腹部探頭頻率3.5～5MHz。
患者取仰臥位或膀胱截石位，作陰道超聲檢查或聯合腹部檢查，暴露外陰，陰道探頭端抹耦合劑，套上避孕套避免交叉感染，輕放入患者陰道內，掌握好深度，推拉并旋轉探頭柄行縱向、橫向多角度掃查。主要觀察的內容：子宮大小、宮腔內膜回聲、宮角回聲、沿輸卵管走行向外追蹤連續掃查，探及卵巢回聲、觀察卵巢周邊情況；附件區有無包塊、包塊的大小、形態、內部回聲、邊界、有無妊娠囊結構、胎芽、胎心及血管搏動、滋養動脈血流情況；與周邊器官的關系,調整彩色多普勒（CDFI）的條件，準確顯示包塊周圍及內部彩色血流信號(彩色增益以恰好不出現噪音為準,彩色取樣框大小使其包括病灶及周邊1cm 的范圍)、脈沖多普勒取樣（在血流色彩鮮艷處描記血流頻譜）測量3～5個周期的Vmax及Vmin，屏幕顯示阻力指數，取平均值；有無盆腔積液；測量大小并停幀攝片。按照孕囊或混合性包快的位置及其外側肌壁的情況，將其超聲表現分為三型〔2-3〕， 囊胚型、不均質包塊型和破裂型。
2 結果
2.1 經陰道超聲與病理檢查結果比較：17例全部行經陰道超聲檢查，配合腹部超聲及三維超聲，13例陰道超聲檢查為間質部妊娠，3例誤診為宮角部妊娠,1例誤診輸卵管峽部妊娠。經手術及病理證實間質部妊娠17例，超聲診斷符合率13/17。
2.2 經陰道超聲圖像表現及分型：① 囊胚型：聲像圖表現為：子宮不對稱增大或正常大，一側宮底部膨隆，內膜線消失后可探及妊娠囊回聲，胚囊與宮腔不相通，圍繞的肌層極薄或不完全，有時胚囊內可探及胚芽和原始心搏，彩色多普勒顯示胚囊周圍有彩色環狀血流包繞，較早期的輸卵管間質部妊娠均為此表現。（見圖1）本組10例患者均屬此型，其中8例內可探及胚芽及心搏(圖2)，孕齡由38天～56天不等。
② 不均值包塊型：聲像圖表現為：子宮不對稱增大，一側宮底部膨隆，內可探及不均質團塊，回聲雜亂，界限尚清，其外周圍繞肌層薄，部分病例外緣子宮肌層消失，僅有極薄的組織，內側緣與子宮內膜不相連，彩色多普勒顯示包塊內局灶性血流豐富區，此型因反復腹痛、陰道不規則流血，胚胎已經死亡，但妊娠囊尚未破裂而形成。（見圖3）本組患者3例表現為不均質包塊型，2例反復腹痛、陰道不規則流血。
③破裂型：子宮不對稱增大，一側宮底部不均質包塊，大小不一，境界不清，彩色多普勒顯示包塊內局灶性血流信號，盆腔內伴有多少不定的液性暗區，此型診斷較困難，由于妊娠囊破裂，胚胎死亡，常有血凝塊，因此對妊娠囊大小和位置的判斷有一定的影響。本組患者一例誤診為輸卵管峽部妊娠破裂型。
3 討論
3.1 間質部妊娠與宮角妊娠的鑒別：宮角妊娠是指受精卵種植在子宮與輸卵管內口交界處的子宮角部的子宮腔內,胚胎向宮腔生長,嚴格說不算異位妊娠，因為它和正常妊娠在解剖上并無明顯的界線，隨著妊娠的進展其孕囊既可向宮腔內擴展，亦可在宮角處向外發展；前者在超聲動態觀察下，可見增大的孕囊逐漸移向宮腔，占據整個宮腔，但胎盤仍附著于宮角，由于宮角處肌層較薄，部分病例因滋養層發育不全，早期容易流產，幸存至妊娠足月者，因胎盤長于宮角，產后亦造成胎盤滯留；向宮角及其外側擴張著，宮角部外突，導致宮角破裂，由于宮角部血管豐富，一旦破裂，出血較猛，后果嚴重、危及患者生命。
輸卵管間質部妊娠是指受精卵種植在輸卵管間質部,也就是輸卵管穿入子宮肌壁的那部份，與宮角相連,全長2.0cm, 該部位血管豐富，但管腔內粘膜皺褶逐漸消失，絨毛減少，蠕動功能減弱。因此有學者認為，當受精卵發育遲緩，不能在宮腔內正常下移，可能在此著床發育，形成間質部妊娠〔3〕。
從聲像圖來說宮角妊娠往往在宮腔回聲即將消失的同時出現胚囊或包塊，多于宮腔相通，四周有完整的肌層包繞；輸卵管間質部妊娠,孕囊位置極度靠宮底部漿膜層,與宮腔不相通，即在宮腔回聲消失之后再出現胚囊結構，其間約有1cm的距離。即為間質線(圖4),其周圍僅有間斷薄肌層圍繞;行子宮冠狀切面超聲掃查時,異位的包塊與子宮底部間可見淺跡。國外學者Timor-Tritseh〔4〕提出輸卵管間質部妊娠的超聲診斷標準：(1)宮腔內無胎囊；(2)胎囊偏離正常位置，距離宮腔最外側 l cm以上；(3)包繞胎囊周圍的肌層厚度小于5mm；另一個超聲診斷輸卵管間質部妊娠的標準是“間質線”，即自宮角的上方延伸到胎囊邊界的強回聲線。有報道提出這個細的強回聲線很可能是輸卵管間質部妊娠的超聲征象，此征象診斷輸卵管間質部妊娠有80％的敏感性和98％的特異性。〔5〕
3.2 經陰道彩色多普勒超聲在診斷間質部妊娠中的作用：彩色多普勒在間質部妊娠的鑒別診斷中起著重要的作用，主要是不均質包塊型間質部妊娠與子宮肌瘤、惡性滋養細胞疾病的鑒別：1.與子宮肌瘤的鑒別：子宮肌瘤HCG陰性，肌瘤周圍有假包膜形成有球形感，CDFI 顯示內部血流呈樹狀；2. 與惡性滋養細胞疾病的鑒別：惡性滋養細胞病灶多不規則，界限不清晰，病灶內部呈海棉狀回聲或蜂窩狀；CDFI 顯示內部血流異常豐富，液暗區內充滿血流，五彩鑲嵌。可測得血流頻譜常為1.)低阻力的動脈頻譜，RI＜0.40；2.) 豐富的靜脈頻譜；3.)動靜脈瘺性頻譜。而間質部妊娠的CDFI 顯示：血流呈彩環狀，為妊娠囊周圍半環狀或環狀的血流信號，阻力指數（RI）值為0.36～0.48，平均 0.41±0.02。
有學者認為，輸卵管間質部管腔周圍肌層較厚，破裂較遲，約在妊娠16周時發生〔6〕,但隨著陰道彩色多普勒，三維彩色超聲、HCG的測定等輔助檢查在臨床中得到了廣泛的應用，使得早期診斷、早期治療輸卵管間質部妊娠成為可能。間質部妊娠的聲像圖因胚胎孕齡的長短、存活與否和有無其它并發癥等其超聲表現各異。陰道超聲由于貼近盆腔，可清晰顯示子宮與附件，彩色多普勒血流顯像在解剖結構的基礎上提高了鑒別組織結構的能力，目前三維超聲的開展應用，可同時顯示子宮三個相互垂直的切面，獲得常規二維超聲不能獲得的冠狀圖像，清楚地顯示宮腔，還可以通過移動X、Y、Z 軸多角度，多層次地觀察宮腔及宮旁病變，直觀的判斷孕囊著床的部位以及宮角和輸卵管間質部的關系，對異位妊娠包塊定位更準確，提高了診斷的準確性，為臨床提供了更多的診斷信息，爭取較早的治療時機。