經腋窩切口入路行假體隆乳是我國隆乳術的重要手術方式之一。隨著微創外科理念的進步和外科手術器械的發展，經腋窩切口入路（以下簡稱“經腋路”）在內窺鏡輔助下剝離乳腺后或胸大肌后腔隙完成假體置入，逐漸成功 運用于美容外科臨床，取得了較好的臨床效果[1-7]。然而部分醫院和醫生對內窺鏡輔助隆乳的臨床優勢認識不足，一些就醫者因費用問題對內窺鏡輔助隆乳接受度不高。本文以本院2014年1月-2017年5月收治的經腋窩入路假體隆乳就醫者為研究對象，分別從手術時間、引流量、傷口愈合情況、乳頭感覺、就醫者滿意度及術后1年Ⅲ/Ⅳ包膜攣縮發生率等，比較了內窺鏡輔助下和盲視下兩種手術方法的臨床效果，分析了內窺鏡輔助假體隆乳的技術要點和臨床優勢，以期為臨床術式的選擇提供參考。
1 材料和方法
1.1 臨床資料：選擇2014年1月至2017年5月本院收治的行假體隆乳術者120例（240側乳房）為研究對象，均為女性，年齡20～45歲，平均（26.7±7.2）歲。實驗組46例（92側）經腋路內窺鏡腋輔助行假體隆乳，對照組74例（148側）經腋路盲視下行假體隆乳，均采用Ⅰ型雙平面假體，平均容量為（200±55）ml。納入標準：①均術前診斷為原發性乳腺發育不良或哺乳后乳腺萎縮，無明顯乳房下垂，無乳房手術史，均為首次假體隆乳；②均采用腋窩切口入路；③均采用全麻及局部腫脹麻醉；④均使用同一品牌的假體，按照統一標準選擇其大小、凸度、高度以及新乳房下皺襞。為本組就醫者實施手術的醫生及其技術操作保持一致。
1.2 手術方法
1.2.1 麻醉：均采用氣管插管全身靜脈麻醉，配合切口局部浸潤麻醉，并行胸大肌后腫脹麻醉。靜脈麻醉生效后，從腋下向胸大肌后間隙注射腫脹麻醉液（2%利多卡因30ml+生理鹽水500ml+1:2 000鹽酸腎上腺素0.5ml），每側150ml。
1.2.2
術前設計：根據Tebbetts的High
FiveTM組織評估和決策系統，測量乳房基底寬度（BW）、胸骨切跡-乳頭連線（SN-N）、乳頭-乳頭連線（N-N）、皮膚前拉延伸度（APSS）、乳房上極指捏厚度（STPTUP）、乳房下極指捏厚度（STPTIBF）及乳房下極松弛度等，參照羅盛康等提出的“解剖型乳房假體隆乳設計與選擇”簡化參數選擇表格和新下皺襞距離計算公式，結合就醫者的合理意愿，確定假體的寬度、高度、凸度和乳頭至新下皺襞距離。確定新的下皺襞后，畫出剝離范圍，內側至旁正中線，外側至腋前線，上方為假體上極高度，須低于第二肋間隙。
1.2.3
切口入路：兩組均采用腋窩切口，自胸大肌外側緣，在腋窩底部，沿皮膚皺褶，從前向后，設計切口約4cm。切口輔以0.5%利多卡因(1:200
000腎上腺素)
局部浸潤麻醉，依次切開皮膚、皮下脂肪，勿進入腋脂肪墊。自腋窩切口向腋窩至胸大肌外側緣隧道注射適量腫脹液，繼續向同側胸大肌下注射腫脹液約150ml。
1.2.4
腔隙剝離及假體置入：沿設計切口依次切開皮膚及皮下組織，到達胸大肌外側，以組織剪頓性分離胸大肌筋膜，進入胸大肌后間隙。對照組：均采用隆乳專用U型剝離子潛行頓性剝離胸大肌下間隙，內側至胸骨旁1.5cm，外側至腋前線，上方達第二肋間隙下，下方達新下皺襞（一般距乳頭垂直距離7～9cm）并推移或部分離斷胸大肌起點。實驗組：鈍性分離部分置入腔隙，置入提拉器與10mm
30°內窺鏡，調節圖像至清晰，在直視下用J形電鉤剝離至術前設計腔隙范圍。腔隙下極在銳針牽引下置入軟針套管，引導剝離范圍。在胸大肌下緣起點的上1cm處離斷胸大肌，內側至胸骨旁線（切勿離斷此處胸大肌起點主體），保證腔隙剝離完全和止血徹底。使用慶大霉素16萬單位搖勻、浸潤假體，常規置入假體并調整方向。兩組就醫者術后均留置負壓引流管，分層縫合皮下組織和皮膚。根據術后乳房的位置進行相應的錯位加壓塑形包扎。
1.2.5
術后處理：術后留院觀察至少24h，給予鎮痛藥物以緩解疼痛。每側引流量小于20ml/d時拔除引流裝置。術后1周拆線。術后常規使用抗生素3～5d，酌情使用止血藥物。胸部加壓包扎3～5d促進乳房塑形。放置毛面假體術后不建議按摩，10d后開始俯臥硬床，利用體重壓迫假體，每日2～3次，每次10～20min，持續1～2個月。
1.3 觀察指標：記錄兩組就醫者平均手術時間、術中出血量、術后3d術區引流量、傷口愈合情況（甲級愈合標準：愈合良好，未見明顯不良反應，初期愈合）、乳頭感覺等；術后1、3、6 和12個月隨訪，調查就醫者滿意度及術后1年Ⅲ/Ⅳ包膜攣縮發生率及其他并發癥發生情況，有無血腫、血清腫、腫脹、疼痛、感染、假體異位或移位、切口愈合不良等。
1.4 統計學分析：應用統計學軟件SPSS 13.0進行數據處理， 計量資料采用均數±標準差（xˉ±s）表示，采用 t 檢驗，率 的比較采用 χ 2檢驗，以 P ＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1
兩組就醫者術后一般情況比較：兩組就醫者切口均達甲級愈合，術后雙乳形態、對稱性等無明顯差別，未出現血腫、傷口裂開、感染、愈合延遲假體異位或移位等不良反應。實驗組出現1例乳頭雙側或單側感覺遲鈍（占2.2%），對照組出現3例乳頭感覺減退（占4.0%），差異具有統計學意義（
P
＜0.01）；兩組乳頭感覺減退者均在術后3～6個月恢復正常。實驗組平均手術時間、術后1d引流量及去除引流裝置時間均高于對照組，而術中平均出血量顯著低于對照組，差異具有統計學意義（
P ＜0.05）。見表1。
2.2 兩組就醫者滿意度比較：術后1年調查就醫者對乳房外形及手感滿意情況，實驗組滿意者45例（占97.8%）明顯高于對照組的83.8%（62/74），差異有統計學意義（ P ＜0.05）。
2.3 術后1年假體包膜攣縮發生率：實驗組術后1年發生單側或雙側Ⅲ/Ⅳ包膜攣縮者2例（4.3%），對照組6例（8.1%），前者明顯低于后者（ P ＜0.01）；其它病例包膜攣縮均在Ⅱ級以下。
3 討論
內窺鏡技術應用于隆乳術，實現了精準及微創理念，不僅為假體置入提供了合適的放置層次及空間，同時很大 程度地減少了假體包膜攣縮等并發癥的發生[1-7]。本次對比研究發現，經腋路切口內窺鏡輔助下假體隆乳術中平均出血量顯著低于傳統腋路盲視假體隆乳術，術后傷口愈合情況良好，乳頭感覺減退發生率明顯減少，就醫者對乳房外形及手感滿意度較高，術后1年發生單側或雙側Ⅲ/Ⅳ包膜攣縮率明顯降低；但所需手術時間相對較長，術后平均引流量及去除引流裝置時間顯著高于盲視組，有關原因及機制值得深入分析和討論。
首先，經腋路內窺鏡輔助假體隆乳可實現腔隙剝離的可視化，有利于充分發揮電凝止血的優勢，尤其可做到預止血及已出血點的及時有效電凝止血，遇到大的血管出血，必要時還可實施內窺鏡下縫扎止血。本次術中使用腫脹液以擴張擬分離腔隙及收縮血管，也起到了減少術中出血的作用。但使用含腎上腺素的腫脹液收縮血管，有掩蓋術中出血和術后后繼出血（反彈）的可能。雖然術中應用電凝電切法切斷胸大肌纖維，止血確切，但仍有少量出血滲出，術后適當加壓包扎對防止出血和減輕水腫起到了重要的作用，本次術后加壓包扎3d。筆者認為雖然經腋路內窺鏡輔助假體隆乳，術中止血充分，創面滲血少，但仍建議放置負壓引流裝置，減少包膜攣縮發生率。本次內窺鏡組術后平均引流量相對較多，但顏色較淡，考慮以創面滲液為主，可能原因與術中使用電凝或電切時對腔隙組織面的熱損傷作用有關。因此建議術中使用電凝、電切時功率不宜過大，操作應精準，避免組織熱損傷范圍過大、過深，也可充分利用腫脹液作用，降低手術區域的溫度，減少熱損傷。
其次，經腋路內窺鏡輔助假體隆乳術有利于實現雙平 面。欒杰等[8-9]認為內窺鏡技術一定程度上解決了經乳暈或下皺襞切口完成雙平面構建的弊端，其治療特點是在內窺鏡下，經腋下入路，將傳統盲視手術實現可視化，便于 胸大肌起點的離斷，有利于雙平面的形成。Roxo AC等[10]認為，經腋路內窺鏡輔助隆乳術可達到腔隙的充分剝離和定位確切，提高隆乳外形和手感的滿意度開展經腋路內窺鏡輔助隆乳術，需對手術醫生進行長期專項訓練，以提高 手術效率。陳育哲等[11]認為，“雙平面”通過切斷下皺襞處的胸大肌，胸大肌對假體的壓力釋放，使乳房下極的形狀飽滿，避免了假體上移；對乳房輕度下垂者，由于假體直接接觸乳腺，從而實現假體對腺體的“推頂”作用，可 有效矯正下垂現象。關于經腋路內窺鏡輔助Ⅱ、Ш型形成 雙平面的操作技巧。Lee SH等[12]經腋窩內窺鏡輔助通過在胸大肌外側緣形成一個長的到達乳頭乳暈復合體的乳腺后隧道（subglandular tunneling approach，AESTA）實施 Ⅱ或Ш型雙平面隆乳術，為經腋路內窺鏡輔助假體隆乳雙 平面的形成提供了新的操作思路。本臨床對比研究結果顯示，實驗組就醫者對術后乳房外形和手感的滿意度明顯好于對照組，可能與內窺鏡輔助下可實現雙平面有關。另外，經腋路內窺鏡輔助假體隆乳術最大程度兼顧了手術切口的隱蔽性。但需注意由于腋窩切口較小，術中內窺鏡拉鉤的提拉作用勢必會對切口創緣造成挫傷，從而引起傷口愈合不良，導致瘢痕形成，筆者建議切口不宜過小，操作中盡可能減少內窺鏡拉鉤和器械對切口創緣的損傷。如術中對切口皮膚邊緣確認有明顯挫傷，建議縫合前剪去受損傷創緣，縫合時確保新鮮創緣的密切對位。目前公認經腋窩切口可在內窺鏡下實現全程銳性電切，可確切形成“無血”的腔隙和銳性“無損傷”離斷，手術效果可和乳房下皺襞切口入路相提并論，對于不明顯或缺少下皺襞的年輕患者，尤其是不希望在胸部美學單元留下瘢痕者，是一個非常理想的選擇。
總之，經腋路內窺鏡輔助下假體隆乳，由于所有手術步驟均在直視下操作，較傳統盲視下假體隆乳術具有腔隙剝離精準，止血更徹底，雙平面構建更確切，術后切口隱蔽，恢復快，包膜攣縮發生率低等特點，提示經腋路內窺鏡輔助手術較傳統腋路隆乳術具有更多臨床優勢，是年輕女性尤其擔心乳房瘢痕形成者的優先選擇。
參考文獻略。