糖皮質激素在結核菌腦(膜)炎中的應用

 結核性腦膜炎（tuberculousmeningitis,以下簡稱TM）是由結核菌侵入蛛網膜下腔引起的軟腦膜、蛛網膜進而累及腦實質和腦血管的病變。由于病變所在解剖部位的重要性和病理變化的復雜性，決定了TM是最嚴重的結核病。早年為不治之癥，近年來由于對TM研究不斷深入，尤其是合理化療，并聯用糖皮質激素等實施綜合治療，加之精心護理使TM治愈率明顯提高。糖皮質激素具有抗感染、抗過敏和抗纖維細胞增生的作用，適用于病情較嚴重的患者以控制感染性反應和腦膜黏聯，使中毒癥狀及腦膜刺激癥狀迅速消失，降低顱壓及減輕和防止腦積水的發生，與抗結核桿菌藥物的有效治療起協同作用。譚建龍等報道對某些小兒結核性腦膜炎的研究表明，早期抗結核桿菌治療，糖皮質激素的應用或鞘內注射對改善TM的預后有重要價值。釆用糖皮質激素治療腦底腦膜炎型感染療效較好，如患兒已確診患有腦膜腦炎型（晚期）或已發生蛛網膜下腔梗阻以及合并結核瘤時，糖皮質激素治療效果不明顯。臨床上使用糖皮質激素劑量要適中，如醋酸潑尼松（強的松）或甲基潑尼松龍（強的松龍）1.5～2.0mg/（kg*d），最大劑量不宜大于45mg/d,地塞米松的臨床療效比醋酸潑尼松或甲基潑尼松龍大5倍，故劑量為其1/5;氫化可的松在急性期可靜滴1療程（1～2周），劑量為5mg/（kg.d）。對糖皮質激素減量使用過程中可釆用促腎上腺糖皮質激素，12.5～25U/d,肌內注射。糖皮質激素于用藥4?6周后緩慢減量，根據病情在2～3月內減完。對已有腦脊液循環梗阻或有發生梗阻趨勢的患兒可鞘內注射糖皮質激素，應用中對制劑種類、注入劑量及必要的稀釋等要特別謹慎。

    董慶林等報道在成人結核性腦膜炎治療中，糖皮質激素輔助療效的研究，結果顯示糖皮質激素能降低不良轉歸的危險發生以及患者局灶神經異常的發生率，對死亡率及聽力喪失的發生率無顯著改善。ThwaitesGE等在2004年《新英格蘭醫學雜志》上報道—項隨機、對照的研究結果，在這項研究中，545名結核性腦膜炎病人（有或無HIV感染）被隨機分為標準抗結核桿菌治療輔以地塞米松或標準抗結核治療輔以安慰劑治療。根據格拉斯哥昏迷評分（CGCS）分為I、Ⅱ、Ⅲ期患者：I期患者先靜注地塞米松2周，然后改為口服4周；Ⅱ、Ⅲ期患者先靜注地塞米松4周，然后口服4周。結果表明糖皮質激素輔助治療可改善結核性腦膜炎生存率。該文獻釆用的大樣本第1次證實了地塞米松對結核性腦膜炎成年患者的療效。

    此外，2009年王焱烽等報道對晚期結核性腦膜炎治療中應用糖皮質激素沖擊量的治療療效及安全性進行了研究，結果顯示糖皮質激素對晚期結核性腦膜炎療效顯著，無明顯不良反應。

    糖皮質激素在結核菌腦膜炎中的應用原則是：必須與有效的抗結核桿菌藥物同時應用，劑量和療程要適中，對于需要應用的病例應越早用越好。若不合時宜使用糖皮質激素，則可能導致患者免疫低下，結核桿菌經血行播散，從而導致結核性腦膜炎急性發作。