2.3 不良反應情況
瘢痕治療區有出血、水皰、表 皮糜爛等發生，予以外用抗生素軟膏和生長因子凝 膠治療， 1～3 d 創面即可結痂愈合，痂皮脫落一般 為 7～10 d。本組中有 3 例治療區創面處理不佳，導 致感染及延遲愈合。本組患者經 1 次皮膚導入最大 藥液量為 3.2 ml，未出現明顯的內分泌代謝失調、精 神癥狀、白細胞降低、胃腸道不適等不良反應。
表 1 42 例患者治療區和對照區治療前后瘢痕 VSS評分對比
圖 1 34 歲男性，燒傷后瘢痕干預治療前后對比 a. 創面愈 合后 28 d（治療前） b. 4 次治療后 1 個月（藍圈內為對照區）
3 討論
《中國臨床瘢痕防治專家共識》 [1]強調早期干預 瘢痕意義重大，推薦一旦創面形成完整穩定的上 皮，即應開始對瘢痕進行預防和治療，而將硅酮制 劑與壓力治療聯合使用，是首選治療方案。但由于 顏面部具有凹凸立體結構，故壓力面罩治療效果并 不理想。近年來，隨著光電技術研究的飛速發展，已 有多種激光應用于對不同病變階段瘢痕的治療[2]。 2009 年，唐建兵等認為 PR 是不同于傳統激光的 新型局灶換膚技術，其主要作用機制為表皮微剝 脫和真皮深層熱效應，熱效應深度可達皮下 500~1000 μm，從而重塑瘢痕內混亂的膠原排列，改變瘢 痕的均勻度和平整度。S Halachmi（2010 年）和武曉 麗（2011 年）等肯定了 PR 對于手術以及痤瘡、外 傷、燙傷等損傷后成熟、穩定性瘢痕的治療效果及 安全性，認為采用 PR 治療后，紅腫時間更短，色素 沉著發生率更低，尤其適合亞洲人的皮膚[3]。 5- 氟尿嘧啶是一種抗代謝藥物，能夠抑制細胞 DNA的合成，減少瘢痕局部充血。皮質激素則可以 抑制瘢痕內成纖維細胞血小板衍生生長因子基因 的表達，抑制成纖維細胞分裂增殖及蛋白質的合 成，從而抑制瘢痕的形成及發展。采用曲安奈德聯 合 5- 氟尿嘧啶局部注射治療瘢痕疙瘩較單一藥物 局部注射效果更好，且不良反應發生率、瘢痕復發 率更低[4-6]。徐建[7]認為，采用 PR 聯合復方倍他米松 和 5- 氟尿嘧啶注射治療對于增生性瘢痕具有相似 的療效，但后者操作難度較高，不良反應較大。我們 在臨床中也觀察到，在愈合早期為防治瘢痕而用藥 物局部注射時，很容易形成水皰，導致瘢痕上皮剝 落，造成新的創面。 考慮到熱損傷的刺激作用，以往通常在瘢痕形 成數月以后才進行 PR 治療。劉英琦等[8]研究發現， 采用 PR 治療能夠提高兔耳早期增生性瘢痕中Ⅲ型 膠原比例，改善膠原排列，抑制成纖維細胞增生。有 鑒于此，我們對于顏面部深度燒傷創面（愈合時 間＞14 d）患者，在創面愈合后 1 個月內（最早在愈 合后 10 d）即進行 PR 治療，同時聯合藥物混頻超聲 皮膚導入治療，即在創面愈合后就積極聯合多種方 法進行抗瘢痕治療。經過 4 次治療后，治療區瘢痕 在色澤、厚度、血管分布和柔軟度 4 個維度上與對 照區有明顯差別，治療效果較顯著。PR 技術的表皮 微剝脫作用改善了瘢痕的色素沉著，其深層熱效應 重塑了混亂的膠原排列。經 PR 治療后瘢痕組織內 形成了眾多垂直微通道，采用混頻超聲皮膚導入系 統可以使曲安奈德和 5- 氟尿嘧啶經微通道進入到 瘢痕內，更直接、均勻地作用于瘢痕組織深層，增強 了抗成纖維細胞增殖和膠原蛋白沉積作用[9]。混頻 超聲皮膚導入技術操作相對簡便，無藥物局部注射 治療時所產生的明顯疼痛感，且藥液中無須加入利 多卡因，這樣可使有效的藥物濃度更高。本組患者 使用同樣的藥液量可治療更大面積的瘢痕，這與相 關文獻報道相似[10-11]。經過治療后，治療區瘢痕厚度 與治療前比較無明顯增加，但瘢痕血管明顯減少， 充血反應輕微，瘢痕質地變得更柔軟，患者自覺痛癢癥狀改善明顯。我們觀察到，在瘢痕初始形成期 進行微創性干預治療并未出現瘢痕過度增生的現 象，但治療區較容易出現水皰、表皮糜爛、出血等， 且距創面愈合時間越短越容易發生。在治療后外用 抗生素軟膏 + 生長因子凝膠可有助于預防感染，促 進愈合。混頻超聲皮膚導入系統能使瘢痕組織對藥 物吸收更均勻，而且在藥物總劑量相同的條件下， 可增加治療面積，同時 PR 熱效應能減少藥物經血 流的吸收量。本組患者最大用藥量為 3.2 ml，未出現 明顯的滿月臉、高血壓、高血糖、白細胞降低、惡心 嘔吐等不良反應。 綜上所述，在燒傷創面愈合后 1 個月內，采用 PR 聯合曲安奈德 +5- 氟尿嘧啶皮膚導入治療燒傷 瘢痕是安全、有效的，尤其適用于不便于壓力治療 的面頸部位。但治療大面積瘢痕時需要對更大劑量 藥物的安全性進一步研究驗證。
參考文獻略。