1.病例資料
男，50歲，因雙眼視力下降20余天入院。體格檢查：神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏；右眼視力0.25，左眼視力0.5；四肢肌力正常，雙側巴氏征陰性。頭顱CT示鞍區等密度占位性病變。鞍區MRI示蝶鞍內占位性病變，T1WI呈等信號，T2WI呈混雜稍高信號；增強后強化明顯，欠均勻（圖1）。
圖1 鞍區腦膜瘤手術前后影像及術后病理表現。A.術前MRIT1WI呈等信號；B.術前MRIT2WI稍高混雜信號；C、D.術前MRI增強后強化明顯；E.術后CT；F.病理結果示Vimentin陽性
術前內分泌檢查：泌乳素67.2mg/L，其余激素正常。MRA檢查排除動脈瘤。診斷：鞍內占位性病變。行經額外側入路鞍區病變切除術，術中見視交叉前置，通過第二間隙切除病變，病變質韌，血供豐富，與視交叉、鞍背粘連緊密，病變大部分切除。術后病理檢查示纖維型腦膜瘤（WHOⅠ級）。
2.討論
腦膜瘤是顱內常見的腫瘤，占顱內腫瘤的15%~18%，其中15%~25%位于鞍區。Jefferson和Azzam將鞍上腦膜瘤分為鞍結節、前床突、后床突和鞍膈腦膜瘤四類；Kinjo又將鞍結節腦膜瘤分為鞍結節上垂體前、鞍結節上垂體后、鞍結節下蝶鞍內三類；其中鞍結節下蝶鞍內腦膜瘤與垂體腺瘤在臨床癥狀及影像學方面十分相似。MRI增強腦膜瘤特征性表現是均勻明顯強化，可以區別于垂體腺瘤異質性、相對弱的強化。
對于鞍內腦膜瘤，鞍區MRI薄層掃描可以明確看到垂體，腫瘤明顯強化且均勻，蝶鞍很少擴大。鞍內腦膜瘤對頸內動脈、海綿竇多產生推壓，而垂體腺瘤除推壓外還可侵蝕頸內動脈及海綿竇。腦膜尾征是腦膜瘤十分重要的MRI征象，但起源于鞍膈上或鞍膈下的腦膜瘤，十分難確定腦膜尾征。另外，DSA顯示血管的供應來源于腦膜以及延遲染色的特點有助于診斷腦膜瘤。同時CTA及DSA可以鑒別是否為鞍區動脈瘤。
本文病人MRI檢查并無腦膜尾征、強化不均勻，術前CT未見明顯骨質增生，同時很難確定垂體位置及完整性，所以影像學方面更傾向于垂體腺瘤；術中見到病變起源于鞍膈下方并推擠垂體、垂體柄至前方。根據Jefferson和Azzam的分類應診斷為鞍膈腦膜瘤；進一步根據Kinjo的分類應診斷為鞍結節下蝶鞍內腦膜瘤。找不到垂體可能提示為無功能垂體腺瘤，但是也可能確診為無內分泌異常的鞍內腦膜瘤，伴有泌乳素增高的鞍內腦膜瘤很少見。由于腦膜瘤生長緩慢，所以一般很少表現為突發的癥狀（比如突發頭痛、視力障礙等）。
鞍內腦膜瘤多表現為壓迫視神經或垂體引起的癥狀。本文病例伴有內分泌異常，我們首先考慮的是垂體腺瘤，根據病理診斷為罕見的鞍內腦膜瘤。術前診斷對治療方案的選擇十分重要。經蝶入路為鞍內腦膜瘤提供一個相對安全的路徑。大部分鞍內和鞍上垂體腺瘤可經蝶入路，而鞍膈腦膜瘤需要采用開顱手術。本例病人采用翼點開顱手術，主要考慮術前非典型的垂體腺瘤影像學特點，為避免術中出血難以止血，術中見病變起源于鞍膈下方，并且質地韌度較大，與垂體柄粘連緊密，全切困難。