患者男，56歲。因“體檢發現左肺占位2月余”于2017年12月9日來我院檢查。患者2月前體檢胸部CT發現左肺占位，后行PET-CT檢查提示左肺占位，惡性可能，余無特殊。患者自訴無發熱、盜汗、咳嗽、咯血等癥狀。既往有高血壓病史4年余，自行口服藥物治療，血壓控制可。有吸煙史30余年，20支/天。
查體無特殊。本院胸部CT：兩肺紋理增多，紊亂，氣管支氣管開口通暢，縱隔居中，雙側胸腔未見明顯積液，左肺可見小結節影（圖1）。患者于10日在全麻下行胸腔鏡左下肺楔形切除術，術中探查左肺下葉基底段可探及2處結節，質硬，活動度差，未侵犯臟層胸膜。術后病理示左下肺乳頭狀癌灶，形態類似甲狀腺乳頭狀癌。患者于15日行甲狀腺超聲檢查，超聲檢查顯示：甲狀腺左側葉體積增大，回聲增粗，分布不均勻，雙側葉內未見明顯結節，甲狀腺左側葉內見彌漫分布的點狀強回聲（圖2），左側頸VI及III、IV區可見多發低回聲，部分低回聲內可見點狀強回聲（圖3）。超聲提示：甲狀腺左側葉彌漫性點狀鈣化，符合彌漫硬化型乳頭狀癌，左側頸VI及III、IV區異常腫大淋巴結，考慮轉移，后經手術病理證實。目前患者恢復情況良好。
圖1 CT示左肺下葉結節影；圖2 超聲顯示甲狀腺左側葉彌漫分布微小鈣化；圖3 超聲顯示左側頸IV區淋巴結伴微小鈣化
討論
甲狀腺乳頭狀癌（PTC）約占甲狀腺癌的60%～80%，是甲狀腺癌中最常見的病理類型，病程長，隱匿，惡性程度低，預后良好。然而，甲狀腺乳頭狀癌的臨床表現復雜多樣，雖多數預后良好，但部分癌腫發展迅速，早期可出現局部浸潤或轉移。彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌（diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma of the thyroid，DSVPTC）是一類特殊亞型的甲狀腺乳頭狀癌，較為罕見，約占PTC的0.7%～5.3%。但因DSVPTC容易早期發生頸部淋巴結和肺轉移，越來越受到臨床重視。本例DSVPTC患者即首先發現肺部轉移灶并行左下肺楔形切除。
DSVPTC最常發生于年輕女性，臨床上經常被誤診為橋本氏甲狀腺炎。而本例為老年男性患者，其病理特征是彌漫累及甲狀腺單側葉或雙側葉，大量淋巴細胞浸潤，富含粒礫體，鱗狀細胞化生和淋巴管內癌栓以及間質纖維化等。因甲狀腺單葉或雙葉內大量砂礫體的存在，超聲表現為彌漫密集分布的微小鈣化，部分學者稱之為“暴風雪”征象。Kwak等亦認為超聲聲像圖上出現甲狀腺內彌漫分布微鈣化，應要考慮可能為DSVPTC。本例患者超聲表現為甲狀腺左側葉內見彌漫分布的點狀強回聲，未見結節及腫塊。
張宇虹等發現在其研究中所有病例均出現頸部淋巴結轉移征象。本例患者左側頸VI及III、IV區淋巴結發生轉移，超聲表現為淋巴門消失、內部出現微小鈣化以及皮質內出現高回聲團等，未見淋巴結囊性變征象，并經病理證實。本例患者之前行PET-CT檢查，甲狀腺及頸部淋巴結均未發現異常，分析原因可能與甲狀腺及頸部淋巴結內鈣化灶較小有關。DSVPTC通常需要積極的手術治療。
本例患者接受了甲狀腺全切術、左側頸部淋巴結清掃術以及左肺轉移瘤切除術，目前患者恢復情況良好，我們將持續隨訪。超聲是診斷DSVPTC首選影像學檢查方法，能夠顯示甲狀腺內特征性彌漫性微小鈣化以及頸部淋巴結轉移征象，能夠及早作出診斷，以便臨床制定合理治療方案，具有較高的診斷價值。