王飛躍：智能系統加速提升醫療保健水平

　　今年五月, 美國總統執行辦公室和總統科技顧問委員會（PCAST）聯合向美國總統提交了一份名為《更好的醫療保健和更低的成本：利用系統工程加速改善進程（Better Health Care and Lower Costs：Accelerating Improvement Through Systems Engineering）》的報告， 聲稱雖然少數采用了系統工程方法的醫療保健組織已經取得了“戲劇性的正面結果”， 但無法在美國的醫療保健體系中廣泛推廣， 其“罪魁禍首”就是“按服務計費（fee-for-service）”的醫保支付系統，認為它是通向更加有效醫療保健的主要障礙。報告要求總統采取有效措施，在美國建立一支用系統工程基本知識“裝備”起來的醫療保健隊伍，從各個層面落實系統工程方法，加速提升美國的醫療保健水平。

　　對于美國而言，這一報告的發布時刻十分關鍵。目前，美國的醫療保健成本已接近其整個經濟的五分之一，但其中相當的部分是不必要甚至是浪費掉的，根本沒有導致更好的健康或醫保水平。結果就是盡管花費遠高于其他發達國家，但相比之下美國人壽命更短、嬰兒死亡率更高，更可悲的是生命最后的幾年過得更差。特別是備受爭議的奧巴馬醫改方案今年正式實施，按美國民主黨國會領袖的說法，此方案將使具有醫療保健保險的人口比例從之前的85%提高到96%，十年內花費估計近2萬億美元。如此擴展之下，對醫療保健的需求將會激增，迫使美國政府必須在戰略上采取措施，在提高醫保效率的同時，確保其質量和可承擔性。這就是為什么PCAST現在交此報告，要求利用系統工程，加速降低醫療保健成本并提高其水平的背景原因。

　　作為一門二戰后才發展起來的多學科交叉方法，系統工程已在軍事國防、航空航天、生產制造、教育服務等領域得到廣泛的應用并取得了令人矚目的效果。例如，由于有效地采用了系統工程的方法，美國商業飛行每年的死亡事故已從上世紀60年代的數百起降到目前幾乎為零的水平，死亡風險率僅為四千五百萬次飛行之一。報告指出，幾個在醫療保健組織中應用系統工程系統方法的案例都取得了十分令人滿意的結果，例如，小到利用靈捷制造和豐田生產方法重新設計整個流程和運營的丹佛衛生組織，大到從多個方面多種方式全面采用系統工程概念與手段的全美最大醫保組織凱撒（Kaiser Permanente），許多時候效果常常是80%以上的改善與提高。盡管如此，系統工程方法卻至今沒有能夠在美國的醫療保健行業中得到廣泛的應用。

　　報告認為，造成這一現象的原因有很多，但首當其沖的是缺乏合適的醫療保健質量與績效考核手段以及“按服務計費”支付系統的激勵結構錯位，鼓勵了面向批量（Volume）而主要考慮費用的分片孤立式醫保服務，有些地方甚至出現應用系統工程效果越佳，經濟效益就越差的現象。為了實施系統工程方法，必須盡快轉向面向價值（Value）而主要考慮質量的集成合作式醫保服務。其他阻礙系統工程方法的因素及實施挑戰還包括醫療保健組織的文化與領導力、技術力量、員工能力以及相關的知識水平等等。為此，PCAST提出六項架構性目標：1）加速促進支付系統與希望的醫健結果的一致化整合；2）擴大接觸相關健康數據與解析途徑；3）提供系統工程方法的技術支持；4）讓社團參與改善醫保服務；5）分享從成功改善案例中學到的經驗；6）培訓衛生專業人員掌握新的系統工程技巧和方法。為了實現這些目標，PCAST還在報告中進一步提出了七項建議和十四個具體措施。當然，并不是所有專業人士都認可此份報告。很多專家認為美國的醫療保健需要更加深刻徹底的變革，現有架構體系不可救藥，問題之復雜遠非采用系統工程方法就能夠解決。有人甚至借用愛因斯坦的名言來“評論”這一報告：“所謂瘋子就是反復不斷地做同樣的事，但期望不同的結果！”

　　實際上，就是單從技術的角度來看，這一報告的力度、深度和廣度都明顯不足。尤其是在結合智能系統的智能化系統工程展望方面，如智慧和連通化醫療保健系統、利用虛擬世界和軟件定義的系統使醫保隨時隨地化、基于知識自動化的醫保決策和服務優化推薦等與系統工程直接相關的智能技術方面，都明顯地落后于現有理念與當前美國自己的研究和應用現狀。 包括中國在內，目前世界上許多國家的無數個小型甚至個人企業正如雨后春筍般以各種獨特的創新方式將人工智能技術引入疾病的治療、康復以及健康的引導、維護等等。從利用智能算法、網絡和眾包技術為腎移植所開發的腎源匹配優化系統到一般的自動化全球器官共享聯合網絡，到各種基于iPad的癌癥發現、醫療決策、個性配藥機器人到一般的云計算機器診斷系統，國內外許多專家一致認為，如果能夠通過系統工程的思維和手段把這些以移動裝置、機器學習、語言處理、個性優化、滲入環境、虛實互動、可視引導、社會計算和社會媒體等為特色的智能化新健康技術和應用全面地整合到全社會的醫療保健實踐之中，必將引發現有醫保體系的革命性變化與改善：服務水平和質量大大提高，服務時間和成本大大降低。

　　他山之石，可以攻玉。包括美國在內的其他國家的醫保實踐和設想可以作為我國醫療保健改革的借鑒。其實，近年來國內各地醫院實施的“簡化就醫流程”中的各種各樣方便患者的措施，從多室合一的“一站式服務”到微信監控咨詢醫護，效果顯著，患者獲得服務所花費的時間往往從數小時減到數分鐘，都是成功利用系統工程和信息技術的例子。我們不妨從更高更廣更系統化的角度來考慮整合利用智能技術與系統工程方法，加速提升我國的醫療保健水平與質量，實現醫保事業的跨越式發展。特別是利用低成本的虛擬網絡社會技術，充分發揮眾包方式，鼓勵發展網下實際網上虛擬的醫護人員、藥物供應商、患者和各類服務提供者的智能化平行交互社區，引入開發在線軟件構成的醫護機器人、患者助理、社區服務員以及軟件定義的各類醫院、診所、實驗室等，迅速普及醫保知識自動化、健康決策自動化、衛生服務自動化等等，盡可能在不增加甚至減少經濟負擔的前提之下，全面提高全民的健康水平與生活質量。