猝死病例分析

猝死（Sudden death）指的是急性癥狀發生后1小時內的意外死亡。心源性猝死（Sudden cardiac death,SCD）是猝死中最常見的原因，尤其對中青年人群。猝死的案例在日常生活和臨床工作中并不鮮見，每一個猝死的案例帶給普羅大眾的常常是震驚，而帶給醫務工作者的更多是思考。

中年女性的猝死

48歲女性因主訴心悸和呼吸困難2周入急診科就診，上述癥狀在輕微活動的情況下即可加重。回顧既往病史，26年前她曾因風濕性心臟病接受經皮二尖瓣成形術，入院前1天曾出現腹痛，但不伴發熱、嘔吐及排便異常。醫生進行體格檢查時發現患者情緒高漲，頸靜脈怒張，血壓130/80mmHg，脈搏136次/分，心律不齊，脈搏短絀。心臟查體提示有明顯的二尖瓣狹窄征象。心電圖檢查提示，心房顫動伴快速心室率。接診醫生立即為患者進行經胸超聲心動（Transthoracic echocardiogram ,TTE）檢查，可見：①二尖瓣嚴重狹窄，峰值/平均跨瓣壓差分別高達30/12mmHg，二尖瓣瓣口面積僅有0.93cm²。②左心房擴大，心房內可見巨大血栓附著在側壁，且嵌入狹窄的二尖瓣開口。其他指標提示，患者左右心室功能正常，僅有輕度的肺動脈高壓。

圖1 超聲心動可見左心房血栓嵌入二尖瓣開口

鑒于上述情況，醫生決定為患者實施左心房血栓取栓術和二尖瓣置換術。由于患者存在腹痛的情況，術前需進一步完善腹部CT，排除缺血性腸病的可能。令人惋惜的是，在實施上述檢查和手術之前，患者突發心臟驟停（Sudden cardiac arrest,SCA），經醫生搶救無效，最終死亡。為明確死因，醫生復查TTE后發現左心房血栓完全阻塞了二尖瓣開口。

病例及研究回顧

隨后，作者對本中心2013年至2018年的612例診斷為風濕性心臟病合并嚴重二尖瓣狹窄（二尖瓣瓣口面積＜1.5 cm²）患者的TTE結果進行回顧分析，合并左心房血栓患者共8例（1.3%）。其中，4例患者已診斷心房顫動，長期口服華法林抗凝治療，但監測國際標準化比值（INR）均未達標。2例患者在診斷左心房血栓的同時被發現合并心房顫動，而另兩例患者則是正常的竇性心律。3例患者完善了頭顱CT檢查，結果顯示均存在腦梗死。

房顫導致的血栓形成和腦栓塞是其主要的致死和致殘并發癥。Framingham研究至今已經走過70年的歷程，許多數據和研究已成為指導臨床的重要依據。根據Framingham 研究的數據，非心臟瓣膜病房顫引起腦栓塞的發生率是對照組的5.6倍，而瓣膜性房顫則是對照組的17.56倍。

表1  Framingham研究顯示瓣膜性房顫卒中風險高達17.56倍

心源性猝死病因分析

中青年人群的猝死大部分為心源性猝死，這一人群的猝死常常導致家庭的悲劇，常常被冠以“怪物（Bogeyman）”之名。中青年患者猝死最常見的原因為急性心肌梗死，其他原因還包括心臟結構異常、原發性心律失常、先天性心臟病等（詳見表2）。

表2 中青年人群猝死的常見原因

2018年，發表在Circulation雜志上的一篇文章對中國大陸人群的SCD和SCA相關數據進行系統綜述。研究數據跨越1980年至2016年，共6876個案例納入該研究。研究結果顯示，中國大陸SCD發病率為40.7/100000人年，平均年齡69.5歲，男性多于女性（55.5%）。大部分發生在院外（69.6%），僅30.4%的SCA發生在醫療機構。所有SCA案例中，僅4.0%的患者被成功復蘇。分析SCA/SCD的病因，冠心病為第一大病因（53.5%），本案例所述的風濕性心臟病在中國人群中亦不少見（見表3）。

表3  中國SCA/SCD病因分析

小結

SCD是中青年患者猝死的最常見原因，除了最常見的急性心肌梗死之外，一些少見的原因同樣不容忽視。在臨床工作中，完善相關檢查識別SCD高危人群，采取干預措施，對SCD的預防至關重要。為避免SCA走向SCD，應對SCA患者進行及時規范的心肺復蘇。如前研究所示，4%的復蘇成功率預示著中國的院前急救道路依然漫長。

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