煙霧病合并甲狀腺功能亢進是煙霧病中的一種特殊類型，文獻報道較少且病因不明。2011年3月至2012年12月濟寧醫學院附屬醫院收治了兩例煙霧病合并甲狀腺功能亢進患者，現報道如下。
煙霧病的診斷標準符合日本厚生省煙霧病診斷標準（1996），甲狀腺功能亢進的診斷標準符合內科學（人民衛生出版社，第七版）中Graves病的診斷標準。
病例1：女性，20歲，因“一過性肢體無力伴意識喪失多次，頻發1月余”于2011年3月17日收入院，患者平素生活規律，無不良嗜好，無家族性遺傳病史，查體可見甲狀腺彌漫性腫大，左上肢肌力4級，余無陽性體征。患者1年前診斷為甲狀腺功能亢進（Graves病），口服“他巴唑”（10mg/次，3次/d）治療。
入院后行顱腦MR檢查示：雙側放射冠、半卵圓中心、基底節區多發腔隙性腦梗死；顱腦數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示：雙側大腦中動脈、大腦前動脈狹窄伴顱底“煙霧狀”血管網形成，顳淺動脈通暢，走行良好；甲狀腺激素檢查提示：甲狀腺素（total thyroxine，TT4）、血清游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）升高，促甲狀腺激素（thyrotropic hormone，TSH）降低；待其甲狀腺激素正常后于2011年3月26日行右側顳淺動脈-大腦中動脈血管吻合術（superficial temporal artery-middle cerebral artery，STA-MCA）。術后恢復好，2w出院時短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）頻率明顯降低，肌力恢復正常。
術后4個月復查腦灌注CT提示右側大腦半球局部腦血流量（blood flow，BF）、局部腦容量（blood volume，BV）較左側大腦半球明顯提高，隨訪13個月TIA發作頻率明顯較術前降低。
病例2：女性，25歲，因“肢體無力6個月余加重3d”于2012年10月2日收入院，患者平素生活規律，無不良嗜好，無家族性遺傳病史，查體可見甲狀腺彌漫性腫大，右側肢體肌力3級，左上肢肌力4級，余無陽性體征。
患者3年前診斷為甲狀腺功能亢進（Graves病），口服“丙硫氧嘧啶”（50mg/次，3次/d）治療。入院后行顱腦MR檢查示：雙側放射冠、雙基底節區、左顳枕葉多發缺血變性灶；全腦血管造影DSA示：雙側頸內動脈末端閉塞，顱底見異常血管網形成（圖1～3）；甲狀腺激素檢查提示：甲狀腺素（TT4）、血清游離甲狀腺素（FT4）升高，促甲狀腺激素（TSH）均正常，免疫檢查提示促甲狀腺素受體抗體（thyrotrophin receptor antibody，TRAB）陽性；完善術前檢查后于2012年10月7日行左側顳淺動脈-大腦中動脈血管吻合術（STA-MCA）及多點鉆孔術，術后2w出院，出院時右側肢體肌力4級，左側肢體肌力正常。術后8個月復查顱腦DSA提示：吻合口通暢，顳淺動脈參與顱內供血（圖4～6），隨訪10個月無新神經系統陽性體征出現。
圖1病例2患者術前顱腦DSA正位片顯示右側頸內動脈末端閉塞伴“煙霧狀”血管形成（箭頭處）；圖2病例2患者術前顱腦DSA正位片顯示左側頸內動脈末端閉塞伴“煙霧狀”血管形成（箭頭處）；圖3病例2患者術前顱腦DSA側位片顯示左側頸內動脈末端閉塞，顱底異常血管網形成，造影成“煙霧狀”（箭頭處）表現，左側顳淺動脈走形良好；圖4病例2患者術后8個月復查顱腦DSA正位片顯示右側頸內動脈末端仍閉塞，“煙霧狀”血管（箭頭處）較術前增多；圖5病例2患者術后8個月復查顱腦DSA正位片顯示左側頸內動脈末端仍閉塞，“煙霧狀”血管（箭頭處）較術前無明顯變化；圖6病例2患者術后8個月復查顱腦DSA側位片顯示左側顳淺動脈與大腦中動脈吻合通暢，顳淺動脈參與顱內供血（箭頭處）
討論：
煙霧病合并甲狀腺功能亢進是一種較為罕見的煙霧病類型，近年來該類型煙霧病的報道逐漸增多，流行病學研究提示該疾病的發生極有可能存在病因學的聯系。目前認為甲狀腺激素主要通過以下兩種途徑誘發缺血事件的發生：第一，過高的甲狀腺激素可提高交感神經系統的興奮性，使顱內血管對交感神經的敏感性增強，從而導致顱內血管收縮，導致顱內血流量的絕對不足；第二，過高的甲狀腺激素可提高腦代謝率和腦需氧量，進一步加重腦血流的相對灌注不足，從而導致缺血性事件的發生。
對于該病的發病機制目前尚不明確，免疫、感染、遺傳等多因素均被認為參與了疾病的發生過程。首先，過多的甲狀腺激素可通過改變動脈血管的反應性造成對動脈管壁的損傷，進而誘發煙霧病；其次，下游因子對免疫、感染等因素的繼發性反應，尤其是T細胞介導的免疫功能紊亂也是導致兩者合并發病的重要原因；第三，遺傳因素也參與該疾病的發生，Tokimura等報道了一例特發性家族煙霧病合并甲亢病例，提示該病的遺傳類型可能為常染色體不完全顯性遺傳，進一步研究發現，煙霧病的易感基因位于8q23區域，與甲狀腺功能亢進的易感基因區域8q23～24位置上相近。
該病的治療仍有爭議，顱內外血管重建術是目前唯一證實有效的煙霧病治療手段，但對于該類型煙霧病患者是否有必要行外科干預尚不明確。研究顯示，該類型患者單純給予抗甲狀腺藥物治療也緩解其臨床癥狀，但有學者認為單純藥物治療并不可靠和合理，因為藥物治療后神經功能好轉的原因可能為患者處于發病前的無癥狀期，過多的甲狀腺激素導致患者腦血流動力學改變，從而誘發不良腦血管事件的發生，且當患者出現明顯的臨床癥狀時其顱內血管已發生病理學上的不可逆纖維性變。外科干預雖缺乏循證醫學證據支持，但目前仍被認為是首要的治療方法，顱內外血運重建可提高患者的腦血流，改善腦缺血癥狀，明顯降低患者遠期發生缺血事件的風險，使患者獲得良好的長期預后。本組病例中兩例患者均接受了直接血運重建術治療，術后兩名患者的缺血癥狀較術前明顯改善，與Malik等的報道相一致。
患者術后甲狀腺激素的控制尤為重要，過高的甲狀腺激素可升高患者血壓，輕者出現過度灌注，重者可導致吻合口破裂，甚至造成患者死亡。同時，甲狀腺激素使腦需氧量增加，使術后發生腦梗死的風險升高，此外，甲狀腺激素還可通過提高腦細胞的興奮性而易誘發癲癇。研究顯示，突然改變的甲狀腺激素可誘發腦血流動力學改變，從而導致患者不良腦血管事件的發生。因此大部分學者建議嚴格控制患者術后甲狀腺激素的水平，降低外科干預的風險。我們認為在嚴格控制患者甲狀腺激素水平的基礎上積極有效地進行外科干預可取得良好的長期預后。