潘柏申：我國醫學檢驗部門自建檢測方法發展與管理建議

　　（原題目：復旦大學中山醫院檢驗科主任潘柏申教授執筆《我國醫學檢驗部門自建檢測方法發展與管理建議》 -9項建議你應該知道）

　　為了促進我國醫學檢驗部門自建檢測方法的科學發展與合理監管，中華醫學會檢驗醫學分會于2017年3月在《中華檢驗醫學雜志》上發布了“我國醫學檢驗部門自建檢測方法發展與管理建議”，該建議由中華醫學會檢驗醫學分會現任主任委員、復旦大學中山醫院檢驗科主任潘柏申教授執筆。

　　醫學檢驗部門自建檢測方法（laboratory developed tests，LDT）的定義

　　醫學檢驗部門自建檢測方法（laboratory developed tests，LDT）通常是指醫學檢驗部門自行研發、驗證和使用的檢測方法，僅在醫學檢驗部門內部使用，不作為商品出售給其它醫學檢驗部門、醫院及個人。

　　傳統的醫學檢驗往往使用醫學檢驗部門自行研發、配制的簡單手工檢測方法與檢測試劑，檢測結果需要人為判讀。近年來隨著檢測技術的不斷創新，新技術新項目在醫學檢驗部門從研發向臨床應用快速轉化，醫學檢驗部門運行理念變化，個體化醫療和精準醫療的臨床需求增加，LDT的內涵已發生了巨大改變。下一代測序技術（next generation sequencing，NGS）、液相色譜-質譜分析技術（LC-MS）等臨床應用都離不開LDT。這些檢測方法的儀器設備復雜，檢測試劑通常需要根據不同檢測方法需求配制，操作技術難度較大，操作人員素質和技術能力要求高，結果解釋的臨床水平要求高。在個體化醫療和精準醫療的大背景下，隨著臨床需求的不斷增長，這類檢測項目通常用于協助選擇更為有利的精準治療方式，預測疾病風險等。

　　建議1 LDT通常是指醫學檢驗部門自行研發、驗證和使用的檢測方法，僅在醫學檢驗部門內部使用，不作為商品出售給其它醫學檢驗部門、醫院及個人。

　　國外對于LDT的監管現狀

　　1976年美國國會頒布的醫療器械修正案（the Medical Device Amendments Act，MDA），美國對傳統的LDT長期采用醫學檢驗部門自我管理的模式，只要其質量要求滿足美國臨床醫學檢驗部門改進修正案（the Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA）即可。2010年FDA提出擬對LDT進行全面監管，計劃對 LDT 分級分期管理，但應有一定的質量控制措施。醫學檢驗相關學術團體和專業人員、生物科技公司、法律界人士等多方都明確表示反對FDA的監管設想，擔憂 FDA 不適當的監管措施或可阻礙具有重大價值的新檢測項目的開展。最近，美國 FDA 已宣布暫不考慮推行原先的 FDA 實行監管的設想方案。在歐洲國家與日本，LDT的監管現狀與美國截然不同，許多醫學檢驗部門自行研發的試劑和設備正在應用于醫療目的。

　　我國LDT現狀

　　我國醫學檢驗部門開展的LDT，無論是數量還是種類都與歐洲國家、美國等發達國家相距甚遠。我國現有的檢驗項目注冊審批制度和收費管理制度也在很大程度上影響了LDT的臨床應用和發展。單純強調必須完全采用得到批準的商品化檢測試劑（方法）將阻礙這些新技術新項目的臨床應用，從而將影響對疾病發生發展的進一步深入認識和理解，影響臨床醫學科學的進一步向前發展。從具體的檢測技術層面上看，同一項目的LC-MS檢測試劑就往往很難以使用標準化的固定配方的商品化檢測試劑盒；分子檢測項目也存在類似的情況。從可行性層面看，分子檢測、LC-MS等這些新項目新技術臨床應用數量相對較少，而各項目的技術特異性相對較高，體外診斷廠商從經濟效益考慮，難以主動積極的投入資金研發相應的商品化試劑。因此，這些新技術新項目以LDT的形式開始得到應用是發展過程中的必經階段。對于我國臨床醫學檢驗部門現狀而言，發展的需求更為緊迫。如果對我國醫學檢驗部門的LDT實行逐步放開和適度管理，將可大大推進我國醫學檢驗部門新方法、新技術的應用及發展，進而推進個體化醫學和精準醫學的臨床應用和發展。

　　建議2 應當逐步放開和鼓勵有條件的醫學檢驗部門適當發展LDT，滿足日益增長的個體化醫學和精準醫學的臨床需求。

　　我國LDT發展與監管的關系

　　提倡創新和發展，促進創新和發展，在發展中進行科學合理的監管，這應該成為對LDT進行科學監管的新思路新模式。選擇試點單位，局部放開，同時實行恰當的質量監管，以取得經驗。為LDT在更大范圍內的科學合理運用創造條件。這可成為 LDT 科學發展的一種方式。

　　1.選擇試點：國內不同醫學檢驗部門間技術水平與服務能力參差不齊，人員素質和檢測系統存在顯著差異，LDT在各級醫院檢驗部門一起全面發展可能是不現實的。

　　2.若欲改變現狀，又不至于形成“一放就亂，一管就死”的局面，采用由點及面的漸進性的做法，即通過試點取得經驗進而推廣，可能是一種相對積極、穩妥的可靠方式，值得嘗試。目前最切實際且較為行之有效的是選擇有臨床需求、綜合實力和自我管理能力強的部分大型醫學檢驗部門（例如國家臨床重點檢驗專科建設單位等）作為試點單位，局部放開；同時實行恰當的質量監管，以取得經驗，為LDT在更大范圍內的科學合理運用創造條件。

　　3.科學監管：可通過材料審查、現場監督、用戶調研等多種措施定期評估LDT開展的安全性及有效性；同時研制適當的醫學檢驗部門間質量評價物質，制定適當的醫學檢驗部門間質量評價標準。在試點運行階段應與行業內具有較高學術水準的專業學術團體（例如中華醫學會檢驗分會）一起，根據試點醫學檢驗部門LDT開展的情況及積累的資料編寫各技術領域的“醫學檢驗部門LDT管理要求”及“技術要求”，并定期更新，取得經驗，適時推廣。

　　建議3 提倡創新和發展，促進創新和發展，在發展中進行科學合理的監管，這應該成為對LDT進行科學監管的新思路新模式。

　　建議4 合理選擇試點單位，同時實行適當的質量監管，以取得經驗，為LDT在更大范圍內的科學合理運用創造條件。

　　我國醫學檢驗部門對于LDT的自我管理

　　科學而積極地開展LDT，對醫學檢驗部門提出了更高的要求。試點的醫學檢驗部門負責人應該對開展LDT負主要責任。試點的醫學檢驗部門應與臨床醫生深入溝通，了解檢測項目在臨床疾病診療中的切實需求，并在每項LDT正式開展前完成以下3方面工作：檢測性能確立與臨床應用評估；建立完善的醫學檢驗部門內質量控制體系；編寫從標本采集到結果解釋全過程的規范化操作規程。

　　建議5 醫學檢驗部門負責人應該對開展LDT負主要責任。

　　建議6 LDT正式開展前應完成檢測性能與臨床應用評估。

　　建議7 開展LDT的醫學檢驗部門應有完善的室內質量控制體系。

　　建議8 開展LDT的醫學檢驗部門應編寫相應的從標本采集到結果解釋全過程的規范化操作規程。

　　LDT檢測項目的臨床應用

　　開展LDT檢測項目應與相關臨床醫生密切合作。臨床醫生應充分了解該檢測項目的應用范圍及潛在風險，切實做好患者的知情同意工作，對檢測結果作出科學合理解釋，并據此作出相應的針對性的診療計劃。

　　建議9 開展LDT的醫學檢驗部門應密切和臨床醫生溝通合作，共同做好結果解釋工作。

　　醫學檢驗的發展離不開LDT，而LDT在很大程度上依賴高科技設備及高素質高水平人才，在有條件的大型醫院醫學檢驗部門逐步放開甚至鼓勵恰當發展LDT，滿足臨床精準醫學的需求，符合國家推進分級診療的趨勢與促進醫療水平發展提高的大方向。相關監管機構、醫學檢驗部門及臨床醫生應密切合作，確保檢測結果的準確性與結果解釋的科學合理性，為今后逐步分級推廣LDT奠定堅實的實踐基礎。

　　個體化醫學和精準醫療的發展在很大程度上依靠準確可靠的檢測結果，尤其是更多分子檢測技術和高新檢測技術（如LC-MS）的檢測結果；更多新的檢測技術和檢測項目的研發和應用將在很大程度上促進醫學檢驗未來的發展，這有助于臨床診療水平的快速發展，有助于病人生命和健康質量的不斷提高。LDT的科學合理應用將在其中發揮重要作用。

　　滿足臨床需求是醫學檢驗的存在基礎。我們應該滿腔熱情的看待LDT的發展，科學積極的支持LDT的臨床應用，推動檢驗醫學的不斷發展和提高，促進醫學科學的不斷進步。