經皮椎體成形術（PVP）和經皮椎體后凸成形術（PKP）是治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）常見的手術方式。因其創傷小、恢復快、療效好、操作簡單以及可局麻下手術等特點，廣泛應用于OVCF的治療，并在臨床得到了推廣與應用。雖然張寰等報道400例PKP術后出現神經損傷并發癥的發生率僅為0.75％，但一旦出現，結果往往是災難性的，患者需要再次接受開放手術治療。PVP和PKP術后神經損傷最常見的原因為骨水泥滲漏，本研究報道1例PKP術后上關節突骨折導致L4神經根損傷的病例。因其罕見，缺乏經驗，導致早期漏診。患者合并內科疾病，不能耐受開放手術，因此在脊柱內鏡下接受了神經根減壓手術，術后取得滿意的療效。
病例資料
患者，男，67歲，因骨質疏松L4椎體壓縮性骨折在當地醫院接受了PKP手術治療。既往有高血壓、糖尿病和冠心病史。術后當日出現左下肢疼痛與左足趾背伸無力。術后復查X線片（圖1a、1b）顯示L4椎體充盈良好，椎管內未見骨水泥滲漏，MRI平掃（圖1c、1d）也顯示椎管內無骨水泥滲漏及其他占位性病變。當地醫生建議臥床休息1周，口服非甾體類抗炎藥對癥治療。經保守治療后患者癥狀得到緩解，術后1周出院。在出院后5d，患者癥狀再次加重，左下肢疼痛劇烈、不能站立。患者遂于2016年09月26日（術后3周）來本院就診。本次病例報道得到了我院醫學倫理委員會批準，并獲得了患者的知情同意。
體格檢查
患者L4神經支配區放射性疼痛，左足趾背伸無力。視覺疼痛模擬評分（VAS）為8分，功能障礙指數問卷（ODI）評分為72%。CT顯示L4左側上關節突骨折，繼發側隱窩狹窄，L4神經根受壓（圖1e、1f）。考慮到患者合并內科疾病，無法耐受全麻開放手術，同時患者合并骨質疏松癥，開放手術術后出現脊柱失穩的可能性較大，因此采用脊柱內鏡經椎間孔入路對L4神經根進行減壓。
手術過程
術前30min給予40mg帕瑞昔布鈉鎮痛。患者取右側臥位，術前常規透視，定位L3/4椎間孔體表投影位置并標記進針點，常規消毒鋪巾，穿刺點利多卡因局部麻醉后深部穿刺及麻醉，透視下穿刺至L4椎體上關節突，穿刺針順關節突滑入椎間孔，透視正側位確認穿刺成功后切皮并逐級擴張，安放工作通道及內鏡（圖1g），內鏡下先摘除鏡下髓核及纖維環組織，見硬膜及神經根搏動，調整通道位置探尋L4神經根，順L4神經根自椎間隙至側隱窩方向進行減壓，側隱窩腹側椎體使用可彎曲磨鉆進行部分椎體的磨除，直至L4神經根明顯松動，搏動良好（圖1h），術中患者自訴癥狀緩解，直腿抬高試驗由術前陽性轉為術后陰性，手術結束。
討論
椎管內骨水泥滲漏引起脊髓、神經根的壓迫，導致神經急性缺血性損傷，是目前公認的PKP術后最嚴重的并發癥。本例患者上關節突骨折也是PKP術后急性神經損傷的潛在病因。由于上關節突骨折在X線平片難以辨別，同時也未發現椎管內骨水泥滲漏，因此早期很容易被漏診，成為術后神經損傷的主要原因。雖然這類病例罕見，但是仔細回顧閱讀X線片，仍可以發現早期神經損傷的證據，通過正位X線片可以看出PKP手術的穿刺點偏內，而側位X線片也顯示了PKP穿刺點偏上，這種錯誤的穿刺軌跡是發生上關節突骨折的主要誘因，當時患者出現下肢癥狀也應早期行薄層CT掃描診斷。入院行CT平掃顯示的釘道軌跡也進一步證實了筆者的猜想。
對于嚴重骨質疏松癥的患者，如果采用開放性椎板切除術對脊髓或神經根減壓，不僅容易出現螺釘松動和脫出、手術難以實現牢靠固定，而且造成脊柱后柱的破壞，導致遠期腰背痛的發生，增加脊柱失穩的風險。而經皮椎間孔鏡技術則完全避開了這些風險，術后得到了滿意的臨床療效。術后1周CT檢查L4神經根沒有任何壓迫（圖1i），VAS評分由術前8分改善至術后1周的2分，ODI評分由術前72％改善至術后1周14%。由于上關節突骨折未完全愈合，如果術中強行移除L4的上關節突對L4神經根直接減壓，可能會因骨折碎片移位而進一步導致神經再次損傷。為了最大限度地降低這種風險，作者沿著L4神經根腹側切除了L4的部分椎體后緣以達到對神經根的間接減壓。患者術后也未出現任何并發癥，在術后1年的隨訪中，VAS評分為0分，ODI評分為4%，VAS和ODI評分都得到顯著改善，患者也未出現任何L4神經根放射性癥狀，并逐漸恢復了正常活動。
另外，微創經皮椎間孔鏡手術也可用于治療PKP術后骨折碎片引起的出血或骨水泥滲漏壓迫神經。Wagner等報道了一例使用經皮椎間孔鏡手術成功治療PKP術后骨水泥外滲的病例，并對L2神經根進行了徹底減壓。隨著全球人口不斷老齡化，骨質疏松癥的發病率正在不斷增加，隨之而來脊柱壓縮性骨折的患病率也在逐年攀升，PKP是這類骨折的首選治療方法，而與PKP相關的脊髓或神經根急性損傷等并發癥，則可以采用微創脊柱內鏡手術替代傳統的開放式椎板切除術。當然，經皮椎間孔鏡技術仍存在一定局限性，雖然可以對神經根徹底減壓，但該技術目前還不適用于硬膜內的骨水泥滲漏和大量骨水泥外滲的情況。更全面的掌握經椎間孔鏡手術的適應證，治療脊髓和神經根疾病，是未來脊柱內鏡技術發展的方向。