椎體血管瘤（VH）是椎體發生的一種常見的錯構性病變，通常是良性的原發性腫瘤，占所有脊柱腫瘤的2%~3%，發病率為12%~27%，以中年女性多見。這種病變是血管來源的，并且像其他部位的血管瘤一樣通常涉及正常毛細血管和靜脈結構的增殖。本院2018年04月12日收治1例胸椎侵襲性血管瘤患者，行血管內動脈栓塞及開放性手術治療，取得良好效果，報告如下。
臨床資料
患者，女性，55歲，因“背部疼痛半年，雙下肢乏力4個月余”入院，患者半年前無明顯誘因出現背部及右側肩胛骨下疼痛，為間斷性隱痛，活動時加重，休息時疼痛稍緩解，1周前前往當地醫院就診，頸胸椎磁共振（MRI）示：“T4椎體病理性骨折并周圍團塊狀異常信號影，局部椎管狹窄、脊髓輕度水腫，頸椎退行性變、T3/4~T6/7椎間盤突出”，患者為求進一步診治，特來本院就診，以“胸椎腫瘤”收入本科。脊柱生理彎曲存在，上胸椎棘突旁、右側肩胛骨下有壓痛及叩擊痛，四肢活動自如，血運感覺無異常，各關節活動正常，雙膝反射活躍，雙側霍夫曼征陰性，雙下肢肌力4級，雙上肢肌力5級，劍突下平面感覺減退，雙下肢直腿抬高試驗陰性，雙側巴氏征陽性。
術前檢查胸椎正側位X線片示：T3椎體骨質密度增高，臨近軟組織增厚。術前胸部平掃CT示：T4椎體及附件占位伴相應節段椎管狹窄，考慮腫瘤性病變。術前胸椎MRI示：T4椎體及附件占位伴相應節段椎管狹窄、脊髓受壓，考慮新生物，血管瘤？術前診斷：（1）T3椎體腫瘤；（2）胸椎管狹窄癥；（3）胸髓損傷。入院3d，請介入科會診后，行胸椎腫瘤造影及腫瘤血管栓塞術（圖1）。患者入院2周后，在靜吸復合全身麻醉下行經后路T3椎體全切術及植骨融合內固定術。患者取俯臥位，常規消毒鋪巾，貼切口保護膜；取T1~T5棘突體表連線后正中直切口約18cm，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，顯露T1~T5棘突，剝離兩側棘旁肌，顯露T1~T5兩側椎板及相應椎間小關節，術野徹底止血；確定T3椎體棘突無誤后，分別于T1、T2、T4、T5兩側預置椎弓根螺釘通道，并將T1和T4椎體合適長度椎弓根螺釘擰緊，C型臂透視見椎弓根螺釘長度位置理想，椎板咬骨鉗去除T2~T3棘間韌帶及椎板間黃韌帶，同上方法去除T3、T4棘間韌帶、椎板間隙及黃韌帶；于兩側T3肋椎關節處適當向外骨膜下剝離左右兩側第3肋骨約1.5cm，咬除兩側肋骨頭；骨膜下剝離T3椎體兩側及前方軟組織，并于兩側填塞大量明膠海綿止血，用骨刀截斷兩側T3椎弓根，完整取出T3椎體附件結構，S鉤置于T3椎體前緣保護好椎體前緣軟組織，用骨刀處理T2、T3間隙及截斷前縱韌帶，依上法處理T3、T4間隙，取出游離T3椎體，并適當刮除T2椎體下終板及T4椎體上終板軟組織，選取合適大小鈦籠，裝滿同種異體骨后，植入骨缺損區域予以重建，選取合適長度的后路連接棒并按生理曲度適當彎曲后安裝連接棒及橫連接桿，C型臂X線機透視見重建理想，術野徹底止血，留置引流管一根，依解剖層次逐層縫合關閉切口。術后病理檢查結果顯示：符合“T3椎體”海綿狀血管瘤，術后3個月復查，9個月隨訪患者恢復良好，無復發跡象。
討論
VH通常在體檢過程中偶然發現，一般通過胸腰椎的X線片發現，進一步通過CT和MRI檢查得到證實。VH的診斷主要依據影像學和術后病理檢查結果，在CT橫斷面上呈典型的“蜂窩征”或“圓點征”是術前診斷椎體血管瘤的依據，也是評價椎體血管瘤是否有侵襲性的指標。VH無臨床癥狀或不影響生活一般無需治療，只有少數椎體血管瘤呈侵襲性生長，出現臨床癥狀并影響患者生活，甚至可能造成神經脊髓壓迫，此時應積極治療；雖然椎體血管瘤發生的確切病因和誘發因素尚不清楚，但這種良性病變的特征是毛細血管的血管增生，隨后增殖導致骨移位，只有在極少數情況下侵蝕進入椎管。MühmerM等認為椎體血管瘤侵襲征象主要包括以下幾點：①侵犯整個椎體；②侵犯附件結構；③不規則蜂窩狀改變；④骨皮質擴張破壞；⑤軟組織團塊；⑥病變主要位于T3椎體到T9椎體之間；絕大多數椎體侵襲性血管瘤最終發展成為壓迫性的血管瘤，產生壓迫癥狀。賀春妮對椎體侵襲性血管瘤的壓迫機制進行了概述：①椎體及椎弓根的膨脹擴大，造成椎管的變形和狹窄；②腫瘤的硬膜外延伸；③受累椎體的壓縮性骨折；④腫瘤出血。
目前已知的VH的治療方式有多種，崔燕明等介紹了7種治療方式：①保守治療；②血管內動脈栓塞治療；③放射性治療；④經皮椎體成形術PVP；⑤經皮椎體后凸成形術PKP；⑥經皮椎體病灶內注射無水乙醇治療；⑦開放性手術治療。血管內動脈栓塞可以作為手術前的輔助治療手段，而不能作為治療椎體血管瘤的最終治療方案；在栓塞血供的同時，也可能栓塞髓動脈導致相應節段的脊髓變性，使脊髓缺血，相應節段神經根麻痹，出現大小便失禁、性功能障礙和感覺喪失等并發癥。但其可以在行病灶全切除或次全切除術前行血管栓塞，以減少術中出血量，改善術野的可視化程度。
小結
由于絕大多數VH是無癥狀和偶然發現，因此大部分不需要治療，但伴有脊髓壓迫的侵襲性椎體血管瘤需要積極手術處理，首要目的是解除脊髓壓迫，挽救神經功能。病椎切除減壓更充分、復發率低是侵襲性椎體血管瘤的首選方式，需根據腫瘤累及節段、侵犯范圍等因素來確定具體治療方式。