牙內陷是牙發育期成釉器過度卷疊或局部過度增殖深入到牙乳頭所致，臨床表現為腭側溝或凹陷、圓柱狀或錐狀牙、畸形舌側尖、過大牙、過小牙，常見于上頜側切牙。本文報道采用根尖屏障技術治療Ⅱ型牙內陷引發慢性根尖周炎1例。
1.病例報道
1.1 病歷資料
患者萬某，女，21歲，2017年3月26日因左上前牙偶發脹痛不敢咬合數年于南昌大學附屬口腔醫院牙體牙髓科首診。口內檢查：22牙唇側牙冠顏色、形態無異常，舌側中央內陷，下方呈黑褐色，舌隆突處凹陷未蔓延至齦下（圖1A），唇舌側牙齦色澤形態質地均無明顯異常，未見瘺管，叩診陽性，牙周探診6個位點探診深度均小于3 mm，無附著喪失，無松動；牙髓電活力測試，12牙讀數17（上限64），21牙讀數20（上限64），22牙無反應；牙髓溫度測試，12牙、21牙冷熱診反應一過性敏感，22牙冷熱診無反應。X線片示22牙根管彎曲，牙冠內陷從釉質延續至根中1/3，主根管中央有一“內陷小牙”高密度影結構，內陷組織遠中與主根管間可見明顯間隙，根尖孔粗大，根尖區為邊界不規則低密度影像，未見牙槽嵴頂處骨高度吸收異常（圖1B）。
1.2 診斷
22牙慢性根尖周炎；22牙牙內陷（Ⅱ型）。
1.3 治療計劃
告知患者治療程序，擬取出22牙根管內的“內陷小牙”，進行顯微根管治療術，根據病變愈合情況擬定根尖手術計劃，最后考慮行完善的冠修復。
1.4 治療過程
橡皮障隔離下，22牙開髓揭髓頂（圖2A），球鉆超聲擴大“內陷小牙”周圍間隙，使內陷結構松動，用齒科牙鑷取出“內陷小牙”（圖2B），ISO手用Ni-Ti器械測量發現根尖孔超過80號，測得根管工作長度19 mm，顯微鏡下發現根尖孔呈不規則的狹長型，2%次氯酸鈉沖洗液、17%EDTA、2%氯己定液體配合超聲交替蕩洗根管，根管內無明顯滲出液后紙尖干燥，成品氫氧化鈣注射根管，氧化鋅暫封。
1周后（2017年4月5日）患者復診，叩診陰性。橡皮障下超聲蕩洗去除氫氧化鈣，根管內無滲出，顯微鏡下行iRoot BP Plus根尖屏障術充填根尖部4 mm（圖2C），玻璃離子冠方充填。因患者出國未歸，根尖屏障術后3個月（2017年7月24日）回國復診自述無不適，叩診陰性，冠方充填物完整無脫落，X線片示根尖區低密度透射影像有縮小跡象（圖3A）。考慮患牙管腔過大，管壁過薄，容易發生牙折，與修復科醫生會診，擬行纖維樁加固術，橡皮障隔離術區，去除原充填物后顯微鏡下可見iRoot BP Plus固化完全，上端熱牙膠充填3 mm，2根25號纖維樁體置入根管粘接固位（圖3B），冠部樹脂修復（圖3C、3D），攝X線片（圖4A）。根尖屏障術后1年（2018年3月21日）復診攝X線片，患牙根尖區低密度透射影像明顯縮小，根尖區趨于愈合（圖4B）。
2.討論
牙內陷是一種由于牙冠和/或牙根在礦化前內陷引起的牙形態異常疾病，發病率0.3%~10%，由于內陷部分空間狹窄，很容易聚集細菌，發生齲壞，進而引起牙髓或根尖周感染。Oehlers根據影像學表現，將牙內陷分為三型：Ⅰ型內陷程度較小，起源于釉質，沿牙冠方向內陷，但是內陷的位置不超過釉牙骨質界；Ⅱ型起源于釉質，內陷侵入髓腔或根管，未與牙周組織相通，但可與牙髓相通；Ⅲ型內陷穿過牙本質，通過根尖孔或側支根管與牙周膜相通，但不與牙髓相通。
本病例22牙牙冠形態異常，牙髓壞死，未探及附著喪失，X線片牙槽骨未見明顯吸收影像，內陷結構未與牙周組織相通，故屬于Oehlers分類中的Ⅱ型且伴慢性根尖感染。對于牙內陷的治療，無牙髓感染時可行預防性充填，存在牙髓根尖周病損時應行根管治療，牙根未發育成熟時應行根尖誘導成形術或牙髓血運再生，根尖孔開放或牙根吸收者應行MTA根尖屏障。王艷華報道了熱牙膠充填成熟根尖孔的Ⅰ、Ⅱ型牙內陷的病例，鄭治國等報道了熱牙膠充填成熟根尖孔的Ⅲ型牙內陷病例。
對Ⅱ型牙內陷病例，Zubizarreta Macho等認為保留內陷結構可增強牙根的強度，而Srivastava認為去除內陷結構能更好地進行主根管的清理及充填。根管治療的最終目標是控制感染，預防和治療根尖周炎。本文結合以往文獻研究病例，考慮到“內陷小牙”與主根管間有一明顯間隙，開髓后顯微鏡下可見大量血性滲出物，牙根長度尚可，根尖區感染雖可以通過顯微根尖手術行根管倒預備及倒充填清除，但內陷結構區域的主根管感染無法從冠方得到很好的清理，故通過超聲配合球鉆將內陷結構取出，清理并充填主根管。
Norouzi等報道當牙髓壞死發生在根端閉合前，則需長期的氫氧化鈣對其進行根尖誘導促進硬組織形成，使根尖二次發育形成根尖屏障。根尖誘導的成功依賴于根尖部殘留的生活牙髓、牙乳頭或根尖周組織中的上皮根鞘，根尖周病變時間較長、病變范圍較大的患牙療效較差。
Goel等報道開放的根尖孔由于根管下段無明顯的根尖縮窄極易導致超充或根尖封閉不充分。MTA作為根尖屏障的經典材料，能即刻形成根尖屏障，在固化的屏障上一次性完成根管充填，顯著縮短治療周期。iRoot BP Plus是一種新型的生物陶瓷材料，具有促進根尖成形、抗壓強度高、固化時間短、操作便利等優點。富含鈣制劑的生物陶瓷材料相較于MTA，對根尖牙乳頭干細胞的毒性作用小，能夠促進其成牙本質向分化，并具有良好的生物活性，可以作為臨床上根尖屏障術的備選誘導劑。
Zhou等研究表明，iRoot BP Plus和MTA用于根尖手術的成功率無明顯差異，本文Ⅱ型牙內陷伴發慢性根尖感染病例通過根尖屏障技術及生物陶瓷材料的治療，取得了良好效果。
綜上，對牙內陷引發慢性根尖感染病例，應首選根管治療等非手術治療方式，在非手術治療方式失敗或效果不佳時，再考慮根尖手術或拔牙。