1.患者資料
患者，女，17歲，身高165cm，體質量55kg。因“開顱術后8年，現要求行顱骨修補術”入院。既往體健，否認高血壓、糖尿病病史，無傳染病病史，無過敏史。術前診斷：右額顳部顱骨缺損、開顱術后，氣管切開術后擬在氣管插管全身麻醉下行顱骨缺損修補術。
術前常規檢查：實驗室檢查、心電圖及胸部X光片均正常。術前評估：氣道Mallampati分級Ⅰ級、ASA分級Ⅰ級。患者入室監測生命體征：心率（HＲ）88次/min、脈搏血氧飽和度（SpO2）99%、血壓（BP）110/65mmHg，面罩吸氧6L/min，以靜脈注射咪達唑侖2mg鎮靜。
全麻誘導依次靜脈注射舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚1.6mg/kg、維庫溴銨1mg/kg，面罩輔助通氣效果良好，喉鏡暴露聲門充分，擬插入6.5#加強型氣管導管，套囊前端通過聲門后遇較大阻力，反復試插均不能通過聲門下：行面罩通氣，通氣效果良好，同時靜脈注射少量舒芬太尼和丙泊酚，分別改用6.0#和5.5#加強型氣管導管，經試插仍不能通過聲門下，考慮此患者為困難氣管插管，遂放棄插管。
隨后置入3#胃管型喉罩成功，通氣效果良好。術中患者體位為頭頸部向左偏約40°，手術開始后發現喉罩漏氣，與手術醫生協商將患者頭部向右回偏約10°后喉罩漏氣改善，術中監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）45mmHg左右、SpO299%、氣道峰壓（Ppeak）22～28mmHg，手術時長90min，術后順利蘇醒，呼吸、意識均恢復良好。術后第2日行頸部CT示：氣管橫隔（圖1）。
2.討論
術前已明確患者在8年前行氣管切開術，由于術前準備的疏忽，未行氣管CT及纖維支氣管鏡檢查，術前氣道評估為正常氣道，盲目的進行麻醉誘導致氣管內插管失敗，所幸患者面罩通氣良好，未發展成緊急氣道，最后以喉罩維持全麻通氣完成手術，并未造成嚴重的并發癥。但頭頸部手術以喉罩維持全麻通氣并非首選，如手術時間過長、頭頸部被遮蓋及患者特殊體位等都可導致喉罩通氣不佳，而增加發生氣道并發癥的風險，有研究顯示5%～6%的患者應用聲門上氣道時可發生嚴重并發癥。
該患者全麻誘導后選擇較小號氣管導管插管，反復試插均未成功，當即考慮為困難氣管插管，并經術后頸部CT證實為氣管橫隔、氣管狹窄。困難氣管插管是麻醉中嚴重呼吸系統事件的常見原因之一。對于此類患者術前均應行影像學及氣管內鏡檢查，以明確氣管狹窄程度和氣管橫隔，及其質地、性質，決定是否前期手術切除氣管瘢痕狹窄、隔等組織，再行氣道之外的擇期手術。困難氣道的管理與麻醉安全和質量密切相關，30%以上的嚴重麻醉相關并發癥是由氣道管理不善引起的。
然而，導致氣道管理失敗和氣道相關不良事件發生的主要原因仍然是氣道評估不完善和預防體系不健全，既往有氣管切開手術史的患者，術前已知氣管瘢痕狹窄及息肉、隔形成的患者，可行螺旋CT測量氣管狹窄處的內徑值，用以選擇合適的氣管導管型號，或以超聲預測氣管插管的導管直徑，強調麻醉前對患者進行充分的氣道評估，從而判斷氣道類型，再依據氣道類型選擇麻醉誘導方式，全程均應在充分預充氧合的基礎上進行，同時準備多種建立氣道的工具和方法，避免發生既不能插管又不能氧合的情況，必要時果斷建立緊急有創氣道通氣，以確保患者安全。
具體的氣道管理方案：（1）氣管狹窄程度較輕者，可靜脈無肌松誘導下行面罩通氣試驗，嘗試氣管插管或喉罩通氣：（2）氣管狹窄程度嚴重者，可在清醒表麻下謹慎使用纖維支氣管鏡引導插管，防止瘢痕處的息肉、隔等組織脫落形成氣管內異物：若導管不能通過狹窄部位，可行狹窄或聲門上方通氣：（3）選擇非全身麻醉方式（如神經阻滯、局部浸潤麻醉等）：（4）必要時建立有創氣道。
總之，無論選擇哪種方法，都需要準備好首選方案失敗的對策，對于頸部氣道狹窄者，外科醫生做好氣管切開的準備：對于胸腔內氣道狹窄者，要做好股動靜脈體外循環的準備。2015年英國困難氣道協會和2017年中華醫學會麻醉學分會均指出，術后應將困難氣道處理情況記錄并告知患者，提出再次就醫時的建議，包括有效氣道管理策略的制定、氣管插管工具的選擇、藥品和人員的準備，以及麻醉誘導方式的建議等，以便再次就醫時，為氣道管理相關醫護人員提供有價值的困難氣道管理信息，使患者更加安全。
綜上所述，對于有氣管切開及口鼻咽喉等手術史的患者，需行影像學或氣管內鏡檢查，并進行充分的氣道評估，準備好各種建立氣道的工具，根據預定的氣道管理方案進行麻醉，同時尋求外科醫生和體外循環的支持。