● 細胞因子釋放綜合征（CRS）
細胞因子釋放綜合征(Cytokine
releasesyndrome，CRS)也稱為細胞因子風暴，它是CAR-T臨床應用中最顯著的不良反應，嚴重的CRS出現概率為27%~53%，常發生于接受細胞治療后6~20天[6,
13]。其發生機制是靜脈輸入CAR-T細胞后，在短時間內清除腫瘤細胞的同時會產生大量的炎癥因子，如細胞因子、趨化因子，這些炎癥因子會引起炎癥反應導致組織損傷，甚至引起死亡。臨床表現主要有發熱、乏力、疲勞、心動過速、低血壓、毛細血管滲透綜合性以及心功能不全、彌漫性血管內凝血等癥狀[14]。目前關于細胞因子風暴造成的不良反應，解決方案主要有：使用糖皮質激素藥物(如氫化可的松)來抑制細胞因子分泌；使用靶向阻斷刺激細胞因子信號轉導通路的藥物（如IL-6受體抑制劑）[15]；引入可控性自殺基因(如caspase9或者HSV-TK)作為安全開關，在出現急性毒性時，可以快速誘導T細胞凋亡并逆轉GVHD。另外，有研究構建一種默認為關閉狀態，只有在調控藥物作用下才會開啟的“On
Switch”CAR-T細胞，用以控制CAR-T作用的時間和劑量，提高治療的安全性[16]。還有研究顯示，CRS
與疾病進程或腫瘤負荷相關，在疾病負荷高的患者體內CRS更嚴重，因此在疾病惡化之前進行CAR-T回輸治療可降低CRS的風險[6]。
● 脫靶效應
脫靶效應是CAR-T療法最主要的毒副作用之一。CAR-T細胞與腫瘤相關抗原(tumor-associated antigen,
TAA)具有高度的親和性，當正常組織與腫瘤細胞都表達同一種抗原時，CAR-T細胞無法區分，在攻擊腫瘤細胞的同時會攻擊正常細胞。如果靶抗原分子是嚴格的腫瘤特異性表面分子，就可避免脫靶效應的發生，但真正的腫瘤特異性分子到目前還非常少，因此，尋找僅表達于腫瘤細胞表面的靶抗原是CAR技術應用的首要任務。此外，通過設計多個抗原復合的CAR結構，識別抗原組合，提高殺傷的特異性也可降低脫靶效應的發生概率，比如同時靶向抗原ErbB2和MUC1的CAR-T治療乳腺癌。腫瘤細胞的基因常常不穩定，一旦靶抗原丟失就會逃離CAR的識別，而間質細胞是腫瘤微環境的重要組分，直接影響腫瘤細胞，且基因表達相對穩定，故有研究選擇基質細胞作為CAR殺傷對象，間接作用腫瘤細胞，以應對腫瘤細胞基因不穩定突變。
● 神經系統毒性
接受CAR-T治療的B-ALL患者中29%~43%可發生神經系統不良反應[17]。CAＲ-T治療白血病也可能引起神經系統癥狀。臨床研究報道這種神經系統毒性表現多樣，如譫妄、嗜睡、語言障礙、運動障礙、不同程度的腦病癥狀和癲癇發作[2,
18]。Maude等在接受CAR-T治療的B-ALL患者腦脊液中發現了CAR-T，提示神經毒性可能與患者腦脊液中出現CAR-T細胞相關[2]。此外，JUNO公司進行的JCAＲ015Ⅱ期臨床試驗中，
在20余例患者中先后有3例出現因神經毒性作用導致的死亡事件；分析認為患者可能存在白血病細胞入侵中樞神經系統造成中樞神經系統白血病(Central
nervous system
leukemia，CNSL)，導致CAR-T細胞進入中樞神經系統殺傷腫瘤細胞，大量腫瘤細胞短時間內在腦組織中迅速裂解，從而形成腦部水腫;
因此在臨床治療中應排除CNSL患者。CAR-T治療引起的神經毒性癥狀通常是自現性的，多數患者神經系統障礙可在短期內恢復，且沒有后遺癥。使用妥珠單抗或皮質類固醇激素無法明顯緩解神經系統的癥狀，其背后的發生機制未明。
● 插入突變
CAR-T技術是在T細胞中插入一段外源的DNA片段，理論上說其結構已被破壞，存在一定的致瘤風險。雖然目前并沒有關于基因改造T細胞致瘤性的報道，但研究者還是一直關注此問題的發生，也在不斷通過優化載體的類型和轉染的方式來降低插入突變的風險，某些研究中心已采用mRNA直接轉導T細胞的方法來避免風險的發生[19]。此外，CAR-T療法存在其它的不良反應，包括：過敏反應，移植物康宿主病(GVHD)，腫瘤溶解綜合征等。
4.CAR-T細胞療法未來發展趨勢
一是治療效果待提高。僅從短時間內的治療效果看，CAR-T療法對某些血液腫瘤的治療效果十分顯著，但若將觀察期限進一步延長則發現，許多患者在經過CAR-T治療幾個月或更長時間后，會出現腫瘤復發的現象，影響患者預后。因此提高CAR-T細胞激活程度，提高其增殖能力，并延長CAR-T細胞在患者體內的存活時間是未來研究的重點方向之一。針對經CAR-T治療后血液腫瘤可能再次復發的風險，我們可以設計同時靶向CD19與CD22分子的雙特異性CAR-T，已有研究發現，在CAR-T治療過程中，一些原本表達CD19的癌細胞可能轉而表達CD22蛋白，因此CD19、CD22雙管齊下，理論上能夠增強CAR-T的效果。當前，改善CAR-T療法在實體瘤中的治療效果面臨巨大的阻礙。
二是CAR-T的產業化。CAR-T療法費用昂貴。目前，已獲批的CAR-T產品和絕大多數CAR-T臨床試驗都是使用自體型CAR-T，即以患者自身的T細胞為起始材料，這種“私人訂制”療法的生產成本較高。諾華、Kite
獲批的CAR-T
產品定價分別為47.5萬美元、37.3萬美元，高昂的價格限制了其市場潛力。諾華旗下的CAR-T產品在2018年第一季度取得了1200萬美元的營收，只達到了預期的三成；Kite的CAR-T產品在獲批后兩個月內的銷售額也不及預期。除費用高昂外，CAR-T療法質量穩定性也比較差。患者自身的T細胞通常都存在質量與數量的缺陷，不同批次產品之間質量的穩定性較差，難以達到大規模的工業化生產及標準化的質量控制。
三是降低CAR-T細胞毒性。CAR-T療法表現出的毒副作用說明，需要開發一些控制程序來調控CAR的活性。目前已經有大量方法用于控CAR-T的安全性，比如通過安裝自殺開關對移植細胞進行快速清除，這種開關可通過小分子或者抗體來控制。常用的自殺開關包括可誘導的caspase-9(iCasp9)、單純皰疹病毒中的胸苷激酶(HSV-TK)及自殺表位等。但自殺開關也會清除治療性的CAR-T細胞，引發治療反應的不可逆終止。因此，不清除CAR-T細胞的非細胞毒性的可逆系統對于控制毒性反應也許是有用的。
四是開發通用型CAR-T。目前全球主要有十幾家公司從事通用型CAR-T開發。該技術主要依賴于基因編輯平臺，使用CRISPR技術敲除T細胞中引起免疫排斥的基因，將其制成沒有免疫排斥的、只特異性殺傷腫瘤細胞的標準化T細胞，使CAR-T轉變為“off-the-shelf”的藥品，與高成本“私人定制”的CAR-T不同，通用型CAR-T將會具備能規模化生產、劑量恒定、療效優越等優點。目前，雖然大多數通用CAR-T的研發還處在臨床前或臨床早期階段，但其極具吸引力的治療潛力足以作為繼續研發的強大推動力。通用型CAR-T的上市將會大大降低CAR-T療法的成本，使這項技術惠及更多的病人。
CAR-T細胞療法是一直免疫細胞治療領域的焦點，極有希望徹底改變某些腫瘤(特別是血液腫瘤)的臨床治療現狀，美國是全球最早開啟CAR-T細胞治療臨床實驗的國家，2010年以前，全球CA-T細胞治療臨床注冊實驗都集中在美國開展，我國從2012年起開始了CAR-T細胞治療臨床注冊，每年新注冊的CAR-T項目以數倍的速度爆發式增長，目前已成為全球CAR-T細胞療法臨床實驗注冊數量最多的國家，但是CAR-T細胞療法在技術上和臨床應用上仍然存在著許多亟待解決的問題。希望通過醫藥企業、臨床醫生、政府監管部門三方共同努力，建立高水準的標準化治療流程以及制定一系列的法規政策，推動我國CAR-T細胞治療技術臨床應用的快速發展，為醫學發展和人類健康做出貢獻。
圖3：CAR-T生產過程
5.CAR-T研究相關產品
1）CAR-T活化：CD3和CD28激發型抗體
2）CAR-T擴增：無動物成分重組細胞因子
3）CAR-T鑒定：預包被的ELISA試劑盒
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