癌痛發生于30%～50%的早中期惡性腫瘤病人和75%～90%的晚期腫瘤病人。有效的治療可以使70%～90%的癌痛有效緩解。但是目前約30%的病人臨終前嚴重疼痛沒有得到緩解。其中晚期癌癥病人疼痛的復雜性，是導致疼痛控制不理想的一個原因。如何解決晚期癌癥病人尤其是消化道腫瘤病人出現癌痛合并腸梗阻的有效鎮痛，以及癌痛合并神經病理性疼痛的聯合用藥，是臨床上比較棘手的問題。
本文通過對一例晚期癌癥病人出現的復雜性重度疼痛治療過程中遇到的各種問題的治療進行分析，總結了重度癌性疼痛合并神經病理性疼痛及腸梗阻時，大劑量嗎啡的使用、阿片耐受病人的滴定及劑型轉換、輔助用藥的使用、多學科會診等一系列治療經驗體會，希望對廣大臨床工作者在今后的癌痛治療有所借鑒。
1.病例資料
病人劉某某，男，48歲。病人入院診斷為結腸癌pT4N1M0術后，雙肺多發轉移，腹膜后、腹主動脈旁、盆腔多發淋巴結轉移，骨L1、L5、S1及左骶髂關節轉移。2.腫瘤治療史手術及術后輔助化療：2009年3月24日在北京大學腫瘤醫院行“乙狀結腸癌根治術”，術后分期為pT4N1M0。術后于2009年4月21日起行XELOX方案化療8周期。末次化療時間：2009年9月15日。此后定期復查。轉移后一線化療：2011年12月8日查PET-CT示“雙肺多發轉移，腹膜后、腹主動脈旁、盆腔多發淋巴結轉移”，行FOLFOX4化療8周期，4周期后評效為縮小SD，8周期評效為PD（右肺新發病灶）。二線化療及姑息放療：2012年4月16日行希羅達單藥化療1周期停藥（因左側腰部及下肢酸脹較治療前加重）。病人服用羥考酮緩釋片10mgQ12h，疼痛可以控制疼痛至2～3分。
2012年5月開始，病人左下肢疼痛逐漸加重，查骨掃描示：L1、L5、S1及左骶髂關節代謝旺盛。MRI示：椎體骨質破壞，考慮轉移，突破骨皮質侵犯椎旁軟組織，左側腰大肌受累可能（見圖1）。
圖1 MRI示：椎體骨質破壞，考慮轉移，突破骨皮質侵犯椎旁軟組織，左側腰大肌受累。
2012年8月在我院放療門診行骨轉移灶姑息放療（T12-L2椎體6MVXDT=40Gy/20F/4W）。病人自覺放療后疼痛情況減輕。三線化療：2012年9月病人結束放療后復查，胸部CT提示肺部轉移較前進展，于2012年10月17日至2013年1月11日行FOLFIRI方案化療6周期，3周期評效SD，6周期評效PD。四線治療：于2013年3月5日至2013年10月1日入組ASPECCT研究，給予西妥昔單抗治療7月，之后因病情進展停藥。3.疼痛治療史2012年4月出現左側腰部及下肢酸脹疼痛，考慮為L1、L5、S1及左骶髂關節轉移、腫瘤壓迫神經引起。疼痛診斷為：癌性骨痛合并神經病理性疼痛。開始口服羥考酮緩釋片10mgq12h。2012年8月在我院放療科行骨轉移灶姑息放療（T12-L2椎體6MV-XDT=40Gy/20F/4W），病人自覺放療后疼痛情況減輕。
2012年9月腫瘤進展，之后疼痛逐漸加重并出現左下肢麻木、活動困難，至2012年12月羥考酮緩釋片加量至240mgq12h，病人仍感覺藥物只能維持8h左右鎮痛效果，遂改為160mgq8h，病人訴疼痛較前減輕，疼痛控制良好。之后病人病情繼續進展，2013年1月底羥考酮緩釋片逐漸加量至280mgQ8h同時聯合加巴噴丁0.6g，每日3次、NSAIDS治療（因胃腸道反應不能耐受停用），輔助給予通便治療。疼痛控制不佳，爆發痛仍可達6～7分，每日2～3次，需要嗎啡解救治療。疼痛嚴重影響病人的生活，基本無法行走，同時有嚴重便秘。
2013年2月經我院及外院麻醉科、疼痛科、放療科、介入科等多位疼痛介入治療專家會診，因行鞘內鎮痛泵治療風險高并且費用高昂，家屬拒絕。遂將加巴噴丁由600mg,每日3次調整至1200mg,每日3次；加用激素治療：甲強龍80mg靜脈點滴，每日1次連用3日，之后改為強的松5mg，每日1次維持。疼痛控制良好。之后病情進展疼痛逐漸加重，至2013年12月羥考酮緩釋片劑量調整為560mgq8h。2013年12月16日出現腸梗阻（見圖2），無法口服鎮痛藥物。考慮主要與椎體轉移壓迫中樞神經（同時有雙下肢運動及感覺喪失），導致的麻痹性腸梗阻，次要因素為鎮痛藥物所致。
圖2 2013年12月20日立位腹平片提示：腸管積氣明顯，考慮腸麻痹。
治療給予方法：下胃管，胃腸減壓，肥皂水灌腸，可排氣排稀便。同時給予抑酸、生長抑素、靜脈營養支持治療。病人住院期間始終沒有自主排便。12月18日入院后24小時給予靜脈嗎啡滴定，第二日換算成芬太尼貼劑67.2mg(8大貼），因爆發痛頻繁，劑量調整為84mg（10大貼），100.8mg（12大貼），仍有比較頻繁的爆發痛。考慮病人消瘦明顯，皮下脂肪少，繼續增加芬太尼貼劑效果不理想，故將芬太尼貼劑減至10大貼，同時加用靜脈微量泵泵入嗎啡，鎮痛效果滿意。
2014年1月10日至2月24日病人鎮痛藥藥物穩定在：芬太尼貼劑（84mg）+靜脈嗎啡700mg24h+吲哚美辛栓1/3qd，期間每日有1～2次爆發痛。該病人24小時總的阿片類藥物劑量相當于口服嗎啡3300mg，爆發痛給予80mg靜脈嗎啡解救治療。2014年1月15日至1月21日病人間斷出現譫語。請我院心理康復科會診后，考慮與處理爆發痛使用高劑量嗎啡80mg靜脈注射沖擊鎮痛有關，將處理爆發痛的嗎啡降至30mg后并給予氟哌啶醇5mg治療后緩解。2014年2月24日突然出現喘憋、譫語、神志不清，考慮與病情進展，肺轉移加重有關。反復給予氟哌啶醇治療后效果不明顯，給予地西泮10mg肌肉注射后緩解。
2.結果
該病人為晚期癌癥，反復抗腫瘤治療后，出現重度癌性疼痛合并神經病理性疼痛及腸梗阻，通過專科及多學科會診，積極使用大劑量阿片類藥物、輔助藥物等鎮痛治療，減輕了痛苦，改善了生活質量，病人于2014年2月27日安靜去世。