政府集中采購藥品的未來趨勢

　　經濟觀察報 在不久前正式公布的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011)》中，明確提出了“推進公立醫院改革，積極探索醫藥分開的多種有效途徑”。

　　多年來業界一直認為，只有推行徹底的“醫藥分開”，斬斷醫療機構與藥品之間的利益鏈條，就有望壓縮藥品暴利空間，降低老百姓的看病成本。但我國長期以來實行的“以藥養醫”體制，以及由此而形成的錯綜復雜的利益鏈條，使得“醫藥分開”改革舉步維艱。

　　一直到2000年2月國務院辦公廳下發了 《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》(國辦發〔2000〕16號)，明確要求規范醫療機構購藥行為，開展藥品集中招標采購試點工作之后，這種狀況才有所改觀，以至于有很多業內人士開始寄希望于“政府集中采購藥品”，各地也由此開展了很多的集中采購模式的試點。

　　藥品集中采購之變

　　隨著2000年《中華人民共和國招投標法》的實施，藥品集中采購和招標開始掛鉤。

　　據此，2000年，衛生部、國家計委、國家經貿委、國家藥監局、國家中藥管理局聯合發布了《醫療機構藥品集中招標采購試點若干規定》。招標采購制度的初衷，一是希望解決“藥品價格過高”問題;二是實現醫院藥品采購過程的“陽光化”，糾正藥品采購中的不正之風。

　　但由于規定中對參與集中采購的主體界定不明確，省市兩級政府，甚至一些大型醫療機構就可以單獨進行集中采購，以至于在采購過程中出現了不同地方不同集中采購標準和招標方式，這給藥品生產、流通企業也帶來了沉重的招標負擔。為保證利益不受損，這些成本最后又全部轉嫁到藥品的零售價格，最終由患者來買單。

　　同時還由此產生了追求低價、弱化質量、二次限價，以及限價而不采購的種種問題。2005年年初，國家頒布《關于進一步規范醫療機構藥品集中招標采購的若干規定》。該規定認識到招標后替代藥存在，用藥結構改變、“一中就死”等問題，并提出了若干措施，如招標采購品種增加到用藥品種的80%，以減少替代藥品的可能性。要求藥品集中采購招標須遵循三大原則，即“質量優先、價格合理、行為規范”，進一步規范了藥品集采招標活動，各省市也加強了藥品集采的探索。

　　最具代表性的有云南宣威的 “競價采購統一配送”模式、以推行“醫藥分開”為特色的南京藥房托管模式，以及“規定一藥一廠，把藥品最低投標價格作為投標取向”的寧波藥品集中詢價采購模式。

　　2007年3月，在海南省海口市舉辦的“2007中國(海口)國際醫藥高峰論壇”上，衛生部規劃財務司副司長王玉洵向外界發出信息：國家藥品集中招標采購政策將調整，加快推進以政府為主導，以省為單位的網上藥品集中采購招標。

　　實際上，2005年，四川省就開始試點實行全省統一集中采購，由政府出資建立采購平臺，統一采購價格。隨后不久，上海、廣東、安徽、河南、江西等地政府組織成立了省級藥品集中采購工作機構，規范藥品集中采購工作程序，從而推動藥品購銷秩序的規范。

　　2005年以來，又誕生了以“網上集中采購”為主要特征的海南模式，以“掛網限價”為主要特征的四川模式，以“不設標底，掛網競價”為主要特征的廣東“陽光采購”模式，以“三統一”(統一招標、統一價格、統一配送)為主要特點的寧夏模式，以“動態標底價”為主要特色的河南模式，以及以“收支兩條線”為主要特色的上海閔行模式等。

　　五大問題

　　試點不斷，暴露出來的問題也很多，今年1月20日，時任衛生部黨組書記的高強在全國藥品集中采購工作會議上就直接點出了當前藥品集中采購領域的5大問題，認為“對行業影響頗大”。

　　各地發展不平衡，政策不統一。幾年來，全國涌現出一大批藥品集中采購試點成效顯著的省、區、市。由于各省、區、市之間工作水平存在差異，在組織方式上，有的地方由政府主管，有的由衛生部門牽頭、相關部門參與，還有的委托中介服務機構操作。導致這項工作的實施效果不一。在采購規則上，各地也不相同。有些地方多次招標、重復招標，有的省1年招標達20多次，有的大型藥品企業1年要參加各種招標200多次，耗費了大量的人力、財力、物力，負擔非常沉重。在招標價格上，執行也比較混亂，有的同一種中標藥品在全國有40多種不同價格，有的中標藥品在同一省內有多種價格，高低相差三四倍。

　　采購規則不完善，仍存在違規采購的問題。多數地區對醫療機構集中采購藥品沒有數量要求，醫院所需藥品沒有全部按規定采購，隨意性很大。有些企業藥品中標后還要對醫院進行“二次攻關”才能進入。一些原研藥、合資藥和單獨定價藥品沒有競爭對手，缺乏降低虛高價格的措施和手段。各地的藥品采購目錄也不一致，品種數量差距很大，實際效果也大不相同。有些地方對招標藥品質量缺乏科學監測評價措施，僅以藥品價格作為中標的主要標準，藥品安全存在隱患。

　　監督管理不嚴，購銷雙方不能嚴格履行合同。很多醫療機構未與企業簽訂藥品購銷合同，部分簽訂合同的也未注明采購藥品的數量、質量、價格等基本事項，未明確雙方的權利和義務，履行合同也不認真。政府主管部門對醫療機構或企業缺乏有效檢查監督，或者有布置、無監督，少數地方藥品集中采購流于形式，起不到應有的作用。

　　“以藥補醫”的機制影響了藥品集中采購效果。目前，國家對醫療機構銷售藥品實行順加15%的政策，在機制上使醫療機構與醫藥企業成為利益共同體。醫院缺乏采購優質低價藥品的動力和積極性，不愿采購低價藥品。一些藥品企業違規“公關”，誘導醫院采購使用高價藥，影響了低價藥品生產企業的生存和發展。

　　中介服務收費過高。部分地區藥品集中采購委托中介機構操作，中介機構一般按交易額的3‰-5‰向企業收取代理服務費，有的還收取會員費、信息服務費等，加重了企業負擔，也抬高了藥品價格。

　　高強認為，上述問題的產生，根本原因在于一些地方對這項工作的指導思想不夠明確，在制度設計上不夠嚴謹，在執行操作上不夠規范，在監督檢查上不夠嚴格。一些藥品生產、經營企業和醫療機構只注重自身利益。

　　網上采購平臺

　　在我國，藥品采購程序繁瑣、投標成本高是許多企業抱怨較多的問題。從發達國家的經驗來看，將電子商務技術引入到藥品采購過程中，能很好地解決這一問題。在《關于進一步規范醫療機構藥品集中招標采購的若干規定》文件中，提到了要鼓勵網上招標、競價和交易。

　　衛生部主管官員曾在多個場合強調各級政府要建立由有關部門組成的藥品集中采購工作領導機構，建立藥品集中采購管理機構和藥品集中采購平臺，充分運用現代信息和網絡技術，實行網上采購，可以使藥品集中采購操作更加便捷，工作效率更高，實現采購全過程的公開透明和陽光操作，加強對醫療機構合理用藥的監管，便于政府監管和社會監督。

　　實際上，越來越多地采用IT技術，走網上銷售之路，同時能追蹤監控產品和購買決策信息在整個業務鏈中的變化情況，使各自的經營活動更加貼近市場。

　　美國也是當今世界上藥品集中采購做得最好的國家之一，應該借鑒美國的經驗，積極利用現代信息網絡技術，將電子商務技術與集中采購理念充分融合，發揮互聯網無處不在的優勢，形成集中采購供應鏈成員之間協同合作的機制，促進商流、資金流、物流與信息流的一體化流動。

　　國家食品藥品監督管理局曾下發《互聯網藥品交易服務審批暫行規定》。該《規定》實際上從行政立法的層面確立了中國第三方互聯網藥品交易服務商的法律地位，以及特別的行政許可項目。我國亟待借助互聯網這一現代信息技術，借助《規定》，構建起一種能夠高效且能控制現有藥品集中招標采購弊端的全新藥品流通模式和藥品集中采購平臺。

　　通過互聯網藥品交易賣方信息的注冊，可形成信息覆蓋全國的藥品供應信息源，醫療機構直接通過查詢上述藥品供應信息源，做到一覽無余。醫療機構可以將本單位全年或季度或月采購計劃通過互聯網藥品交易商的整合，向注冊生產企業直接發出要約(如果對價格有要求，亦可在要約中做出保留)，企業一經承諾，藥品采購訂單即告生成，企業就可以安排投產和委托經營企業的配送工作。

　　有網上采購平臺，政府完全可以借助互聯網藥品交易中買方的采購信息，高效、準確、及時地了解本行政區域內所有公立醫院的藥品實際使用情況，包括與上年同期相比較，藥品銷售金額的變化，這就可以為價格主管部門“合理調整醫療服務價格”提供科學決策的依據，在真正實現降低藥品價格和醫院加價率的同時，協調同步提高體現醫務人員技術和勞務價值的醫療服務價格。同樣，社保部門亦可借助互聯網藥品交易中買方的采購信息，主動控制本行政區域內所有公立醫院的醫療費用。

　　如果要逐步實現醫療機構的藥品直接交易，醫院與生產企業的結算就必須通過銀行的電子結算服務，才能將買賣雙方從繁重的財務結算工作中解脫出來。醫院的結算引進銀行電子結算服務，恰恰又解開了傳統藥品交易模式中的賒銷死結。政府可以要求公立醫院在互聯網藥品交易過程中設立藥款結算獨立賬號，由銀行通過對獨立賬號的財務管理服務，在不減少醫院資金使用額度的同時加快企業資金周轉。

　　另外，如果規范的互聯網藥品交易開展得比較廣泛，對于很多藥害事件，監管部門就可以在非常短的時間內做出應急反應。互聯網藥品交易模式，可為藥品監督管理、突發公共衛生事件的應急，提供有效的信息管理工具。