伐昔洛韋（Valacyclovir）是一種常用抗病毒藥，用于治療帶狀皰疹。該藥經由腎臟排泄，用藥前須評估腎功能，以確定適宜的用量，而神經毒性是伐昔洛韋劑量不當時的罕見而嚴重的不良反應。
一項發表于Prim Care Companion CNS Disord的個案報告中，一例雙側腎細胞癌（RCC）患者正在接受家庭血液透析，由于伐昔洛韋劑量不當而發生Cotard綜合征。研究者希望通過本病例增進醫務人員對伐昔洛韋神經精神不良反應，以及Cotard綜合征的了解。
病例
患者A，女性，55歲，罹患雙側RCC，既往曾有焦慮病史，無其他精神障礙史，因精神狀態改變被送入急診，表現為莫名大笑、舞蹈及尖叫，聲稱「我在天堂里了」。
患者家人反映，患者于就診當天上午出現精神異常，既往從未有過類似表現。評估過程中，患者人物定向力完整，但時間及地點定向力受損；認為自己已經死去，目前身在天堂；否認任何不適主訴，否認幻聽、幻視、自殺及殺人觀念。
軀體檢查提示腎功能不全，血尿素氮及肌酐升高；腦電圖異常，提示中重度彌漫性腦病，無局灶、偏側及癲癇樣放電。進一步了解病史后得知，就診前患者正在使用伐昔洛韋治療帶狀皰疹，劑量為1000mg tid。考慮到患者的RCC病史，伐昔洛韋的劑量應相應調整至500mg/d。
患者立即接受血液透析，并連續3天接受了透析，每次4個小時。第2天，患者的精神癥狀顯著改善，虛無妄想消失；第3天，患者的精神狀態即完全恢復至基線水平。
討論
伐昔洛韋是另一種常用抗病毒藥阿昔洛韋的L-纈氨酸酯前藥。阿昔洛韋在體內氧化代謝為9-羧甲氧甲酯鳥嘌呤（9-CMMG），該物質可穿透血腦屏障，抑制線粒體DNA聚合酶活性，導致線粒體毒性，并最終增加尿毒癥毒性（uremic toxicity）。高齡及腎功能不全者更容易出現神經毒性反應，而4小時的透析可使血中9-CMMG水平下降64%，進而降低其毒性。
1882年，Cotard綜合征由Jules Cotard首次報告。該綜合征的常見臨床表現包括顯著的虛無妄想、焦慮、激越及感知覺損害。該綜合征并非ICD及DSM的正式診斷條目，但可歸入妄想性障礙（F22*及297.1）。目前針對該綜合征的個案報告僅有200例左右，平均起病年齡為52歲，女性多于男性，抑郁和焦慮屬于高危因素。針對該綜合征的發生機制，目前有多種假說，如有研究者認為，患者前島葉皮質體積下降，而該腦區與內感性知覺相關。Cotard綜合征可能與多種疾病有關，包括軀體及精神疾病，臨床中需要全面了解病史，以制定恰當的治療方案。
本病例中，患者因藥物中毒出現了罕見的神經精神表現。對于臨床醫師而言，一旦患者出現急驟發作的神經精神癥狀，尤其是存在腎功能不全等背景因素，也應考慮到類似的可能性，真正全面完善病史采集及鑒別診斷，而非簡單地將“排除軀體疾病或藥物所致”作為例行程序。
文獻索引：Kassam AS, Cunningham EA. Cotard syndrome resulting from valacyclovir toxicity. Prim Care Companion CNS Disord. 2018;20(1):17l02143.