翻譯：尹志輝；校審：黃紅革
單位：河北省邢臺市第三醫院檢驗科
原文:John Wiley & Sons Ltd, Int. Jnl. Lab. Hem. 2016, 38, 457–471.
續接上文《成人血液學危急值管理標準之ICSH調查及建議(一)》（點擊查看）
危急值結果管理是一個重要的實驗室質量指標，因其可直接影響臨床效果，患者安全和反應實驗室操作效率。因此，在許多國家的認證標準中，都有對其制度文件化與程序標準化的要求。
已有國家或地區制定了推薦指南，為危急值結果管理提供指導。相關調查發現危急值結果管理實踐地區差異很大，這也是世界各地目前在危急值管理中遇到問題的縮影。
在參與調查的實驗室中，只有49％的實驗室利用發表的文獻建立CRAL。部分原因可能是由于在公開發表的文獻中的危急值結果警報閾值過寬無法參考。
與其他調查結果一致，危急值閾值范圍不同一定程度反映了就診人群或測試方法的差異，但更重要的是，不同危急值結果閾值反映了不同程度的患者風險。
值得注意的是，64.1％實驗室與臨床醫生協商編制了CRAL。
CAP建議，危急值項目及具體數值最好由實驗室主任與經驗豐富臨床醫生協商制定。與臨床醫生協商制定匯編實驗室比例：美國為73％，意大利為21％，西班牙為10％，澳大利亞為41％，中國為13％。
雖然與臨床醫生協商編制CRAL是很好的途徑，這樣會造成同一地區危急值結果判斷標準在不同醫院間差異很大。
為地域廣闊的多家醫院同時提供集中化檢驗服務機構實現與臨床醫生協商制定危急值也是不切實際的。
近來，對出現危急值結果標本進行重復測試做法受到質疑。研究顯示重復分析危急值標本，很少出現具有臨床意義差異;如今隨著自動化實驗室分析儀廣泛應用，同一標本的重復測定意義不大，并助長了報告延遲。
對于危急值結果重復測定的問題，每個實驗室可以經評估自身環境，測試系統后自定義結果穩定的部分項目規定重復測試方案。例如，設置用于重復測試的不同“警惕值”限制，自動重復測定經儀器比較后，默認將重復結果作為危急值結果。
很多實驗室允許危急值結果通知時間出現延時，主要延時原因是在規定時間內（51％）的重復測定危急值結果。
不斷增加危急值報告工作量可通過合理利用實驗室資源加以解決，以避免信息超載影響臨床醫生及時獲取危急值結果。在確定危急值界限或例外情況時，應盡量考慮臨床有效性與資源成本。處理一些不符合危急值但同樣極其異常結果時，可能會遺忘急診患者結果報告，也影響臨床醫生收到報告時間。實際工作中許多特殊科室患者（例如化療）出現的危急值結果，報告該危急值并不能改善患者狀況。另一方面，臨床醫生可能不理解為什么有些不是危急值但與以往差異較大的結果卻不報告，這類結果可影響患者治療效果。當實驗室無法獲取臨床資料，并且也不能確定重復結果是否符合預期時，實驗室采用報告所有危急值結果方法相對簡便易行。隨著信息技術的發展，為特定臨床或臨床醫生設計個性化的CRAL成為可能。
現有文獻表明，在沒有出血的其他危險因素的情況下，工作組建議血小板危急值低值閾值設為20-50x109 /
L，以便可以與患者的臨床狀況一起考慮。高脂血癥患者白細胞計數高于100 x109 / L
，可能導致白內障及其他并發癥，建議用于確定白細胞上警戒閾值。實驗室應使用該指南作為建立地方CRAL依據，以適應當地患者人群和臨床需要，并且還應盡可能包括其他明顯異常結果。
本次調查顯示，電話通知（98.2％）是目前最常見的通知方式。與已有調查結果相似。口頭通知過程是實驗室人員的很大工作量，還可能將實驗室人員精力由檢驗工作轉移至沒有技術含量的繁瑣打電話。探索新通知模式迫在眉睫，包括電子方式通知，還可以提高檢驗報告的及時性。電子通知模式應包括接受數據和數據確認兩方面。CAP規定可以采用電子方式（傳真或計算機）傳輸危急值結果，但實驗室應確認接收者（例如通過電話）可接收到結果。電子化危急值通知方式可減輕實驗室工作量和人為記錄錯誤。電子記錄利于跟蹤、統計和分析，從而改進監測過程和效果評價。
對于國外一些醫院，集中呼叫中心可有效地提高住院患者危急值結果報告的及時性和準確性。這可省去實驗室人員因尋找臨床醫生花費時間并提高報告效率。雖然解釋已發送及報告的危急值結果是實驗室醫學工作的一部分，但在使用呼叫中心時，工作人員必須經過相應培訓并能勝任其工作。
近一半的受訪實驗室（47.9％）沒有設定通知危急值結果時間限制，從15分鐘到3小時設定時間限制范圍非常大，對于危及生命的結果可能失去了報告意義。
ISO
規定危急值結果立即通知。以往研究發現，危急值實驗室報告時間中位數為5分鐘，以便工作人員在測試完成后通知某人關鍵結果。及時報告應利于臨床及時干預改善預后。及時性應作為質量指標加以評價和管理。
相關附表
附表1 制度文件審查和維護更新建議
實驗室常規每2年更新一次或實驗室流程改變后更新CRMP。
按預定時間間隔進行內部審核實驗室制度文件，以確保管理體系中所有工作順利進行：
?符合實驗室的要求，并使制度文件得到實施，有效和維護，包括電子通知系統的測試。
至少每年進行一次內部審計，并無需涵蓋管理體系的所有要素。
用于測試危急值結果通知程序實用性的質量指標，包括以下內容：
?需要報告的危急值結果未報告的百分比。
?報告危急值結果所需的平均時間。
?接收到“回讀確認”的口頭報告危急值結果的百分比。
?實驗室危急值漏記百分比。
實驗室應確保質量指標不合格時及時采取糾正措施，并將改進措施收錄管理系統。
附表2 文件建議
實驗室必須保存好有關緊急通知危急值結果的相關記錄。
這些記錄應包括以下內容：
?報告對象的身份，如果口頭傳達。
?結果接收者的身份。
?患者信息。
?樣品收集的日期和時間。
?測試項目。
?包括測量單位和參考范圍的異常檢驗結果。
?報告日期和具體時間或確認接收結果標識。
?其他相關因素，例如在報告結果過程中遇到的具體狀況或口頭“回讀”信息。
實驗室必須根據當地衛生行政部門有關規定保存記錄文件。理想情況下，記錄采用電子方式存儲于數據庫中，便于數據統計分析。
附表3 通知過程建議
實驗室必須建立可靠過程，包括危急值結果的識別，并應有信息系統識別漏報的危急值結果。
實驗室應與臨床醫護人員協商確定應緊急通知危急值結果的人員，包括：申請檢驗的臨床醫生、護理人員或其他授權第三方人員，保證獲得危急值結果時沒有顯著延遲。
實驗室應有包括語言或非語言通信方式的危急值結果安全通知模式，保證一種方式失效時另一種可報告危急值結果。并指定首選報告模式以進行危急值結果通知。
實驗室必須確定危急值結果報告的及時性。
通知過程記錄包括以下內容：
?接收危急值人員。該人員明確實驗室結果的臨床意義，。
?報告者和接受者具有明確患者識別方法。避免報告錯誤。
?樣品采集的日期和時間。
?同時該項目的測量單位和參考范圍。
?必須明確結果的緊急性或重要性。
?通過“回讀”方式，確認報告準確無誤。
?保護該過程信息的私密性。
?口頭回報結果后應附有常規報告單或電子報告單。
若信息系統顯示“報告失敗”消息或未能在指定時間范圍內獲取臨床的確認回復，必須立即采取措施，啟用備用通知方式提交報告，如電話。實驗室所有人員必須精通使用替代通知模式。實驗室應以程序文件方式規定，非工作時間的危急值報告，若申請醫生已下班，則可將危急值結果報告給服務代表，同時實驗室工作人員應增加一下報告內容：
?申請醫生的姓名和/或診所號碼。
?盡可能多的臨床病史，包括相關的以前檢驗結果。
?患者的聯系地址和電話號碼（若知曉）。
鼓勵申請醫生有責任確保聯系方式明確，提供工作時間聯系電話，實驗室應將相關聯系方式登記造冊且定期更新。
附表4 危急值結果和報警列表的建議
實驗室必須有關于危急值結果管理的明確書面制度，規定列表包含那些項目，那些檢驗結果必須緊急通知臨床醫護人員。
警報列表必須包含：
?項目名稱
?測量單位
?報警閾值
?結果回報時間限制
危急值結果應由實驗室主任與臨床醫生協商而定，同時顧及患者群體。危急值項目和報警閾值列表制度應體現參考現有標準或文獻等來源。如有部分改動，必須記錄修改原由。實驗室必須有相應程序文件，以保證發布危急值結果前排除所有預分析和分析錯誤的可能性。
實驗室應采用Delta檢查方法，在規定的時間內快速查出可引發嚴重危害的結果變化。應為特定的患者人群（例如，化療患者，住院患者與門診患者）建立差別化的危急值結果。這必須在列表上明確指定，并且詳細記錄原因。
實驗室應制定處理危急值結果重復性的制度。也可定義危急值結果只要出現即報告或僅在“首次出現”報告。實驗室必須與臨床醫生協商確定“首次出現”時報告時間限制。必須在列表明確規定，并且將相關原因記錄入冊。
不鼓勵，臨床醫護人員“拒絕接受”危急值結果。
實驗室工作人員可自行決定緊急是否通知其他異常檢驗結果。
這可能適用于如果感覺需要采取行動，較輕微的異常可能需要緊急通知。
確保所有相關人員熟悉該列表內容及其職責。
該列表應放置于明顯位置以供隨時使用。
附表5 一般性建議
實驗室必須有關于項目危急值結果管理的明確書面制度，制度涉及以下內容：
?定義測試項目的危急值結果。
?制定預定檢驗項目檢測結果超過規定的警報閾值時，緊急通知臨床醫護人員的程序。
?持續性回顧和審核該程序。
制度與程序應該是符合實際情況且具有可操作性，并包括服務對象的反饋。