【一般資料】
男性，69歲，農民
【主訴】
間斷咳喘10余年,加重伴喘息、氣短6天入院。
【現病史】
于10余年前,無明顯誘因每于著涼后便出現咳嗽、咳痰,痰為白色粘痰,口服藥物治療可好轉。隨時間推移病情逐漸加重,發作時出現喘息、氣短,每年持續3個月以上,平時一般情況可,于6天前患者喘息、氣短加重,活動后尤甚,夜間高枕臥位,無陣發性呼吸困難,上腹部脹滿不適,雙下肢無明顯水腫,在家未診治而來我院,查心電圖示:竇性心動過速心律106次分，ST-T改變;胸部CT示:慢支肺氣腫右肺上葉結核兩肺多發炎性改變;上腹部CT示:平掃未見明顯異常。以慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性肺源性心臟病心力衰竭收入院。自發病以來,患者神志清精神一般,飲食較差,睡眠一般,大小便如常。
【既往史】
無高血壓病史、否認糖尿病及冠心病病史,無肝炎、結核等傳染病病史。
【查體】
體溫:38.1℃心律:106次/分呼吸21次/分血壓147/96mmHg全身皮膚粘膜未見黃染,周身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發紺,咽無充血,頸軟,甲狀腺不大。桶狀胸,兩肺聽診呼吸音粗糙,兩肺未聞干鳴,可聞及濕性啰音。心界稍向右擴大,心律106次/分,節律規整,心音低鈍,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦,無壓痛、反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,叩鼓音,移動性濁音陰性,腸鳴音正常存在。雙腎區無叩痛,雙下肢稍水腫。四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
胸部CT示:慢支肺氣腫右肺上葉結核兩肺多發炎性改變
【初步診斷】
1.慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性肺源性心臟病心力衰竭心功能Ⅲ級;2.肺結核。
【鑒別診斷】
急性肺膿腫·早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程進展,咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平,易于肺炎相鑒別。
【診療經過】
低鹽低脂易消化飲食;.進步檢查:血尿常規、血脂、血糖、電解質、肝腎功能等檢查,待結果。治療方案靜點頭孢哌酮舒巴坦、銀杏葉提取物、泮托拉唑、單硝酸異山梨脂等藥物及對癥治療,注意病情變化。
【臨床診斷】
1.慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性肺源性心臟病心力衰竭心功能Ⅲ級;2.肺結核。
【病例分析/討論】
慢性阻塞性肺疾病，這個疾病目前來說沒有什么治愈的方法，平時在生活中必須要提高患者的抵抗力，防止感冒，如果感冒后這個疾病會再次加重，況且也，非常容易導致肺部感染
病例來源：愛愛醫