慢性胰腺炎的內鏡治療：2018ESGE指南建議

　　2018年歐洲胃腸道內窺鏡學會(ESGE)更新發布了慢性胰腺炎（CP）的內鏡治療指南，該指南的前一版于2012年發布，新版指南主要內容涉及CP的治療選擇和初始檢查，胰腺結石、胰管狹窄、胰腺假性囊腫以及膽管狹窄的管理，指南主要建議內容如下：

　　治療的選擇和初始檢查

　　·推薦內鏡治療和（或）體外沖擊波碎石術（ESWL）作為單純疼痛性CP伴胰頭/體部主胰管（MPD）梗阻患者的一線治療。治療6~8周時評估臨床療效，效果不佳者應再次進行多學科病例討論，并考慮進行手術治療。（弱推薦，低質量證據）

　　·建議在選定的患者中進行初始或繼續內鏡治療和/或ESWL 時，應考慮與良好長期結局相關的預測因素，包括初始檢查時無MPD狹窄、病程短、非嚴重疼痛、不吸煙飲酒或戒煙酒；初始治療后，完全清除梗阻的胰管結石以及通過置入支架解決胰管狹窄。（弱推薦，低質量證據）

　　·建議對CP患者進行高質量的CT和/或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查合理排除胰腺癌并制訂慢性胰腺炎的治療計劃。（弱推薦，低質量證）

　　胰腺結石的管理

　　·建議應用ESWL清除位于胰頭/體部的>5 mm的不透射線的梗阻性MPD結石，經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）用于可透過射線或<5 mm的MPD結石。（強推薦，中等質量證據）

　　·對經ESWL充分碎石后未自發排出結石的胰管結石患者，ESWL后應限制內鏡治療的應用。（弱推薦，中等質量證）

　　·當ESWL不可用或經充分的ESWL治療后仍不能粉碎結石的患者可建議考慮胰管鏡引導下碎石術。（弱推薦，低質證據）

　　胰管狹窄的管理

　　·經初始MPD引流成功后若癥狀改善可連續1年使用單根10-Fr塑料支架治療疼痛主導型MPD狹窄。可根據患者癥狀或至少每6個月常規胰腺影像學檢查所示支架功能障礙的征象來更換支架。初始置入單根塑料支架后有癥狀的MPD狹窄持續超過1年經多學科討論后可以考慮外科手術或并排放置多根塑料支架。（弱推薦，低質量證據）

　　·建議僅在三級醫療中心經多學科討論后，最好是在研究背景下進行EUS引導下進入和引流MPD。（強推薦，低質量證據）

　　胰腺假性囊腫的管理

　　·推薦對有癥狀（腹痛?胃流出道梗阻?早飽感?體重減輕或黃疸）或伴有并發癥（感染?出血?破裂或與鄰近空腔臟器形成內瘺）的CP相關假性囊腫進行治療。（強推薦，低質量證據）

　　·推薦內鏡下引流優先于經皮或手術治療內鏡可及范圍內的單純性CP相關假性囊腫。（強推薦，中等質量證據）

　　·建議在內鏡下引流CP相關假性囊腫前進行MRI和促胰液素增強MRCP（S-MRCP）描述胰腺液體積聚（PFC）特征和MPD解剖結構。（弱推薦，低質量證據）

　　·位于胰頭或體部與MPD連通的CP相關小的（< 50 mm）假性囊腫，建議經乳頭引流，其他CP相關假性囊腫進行透壁引流。（弱推薦，低質量證據）

　　·超聲內鏡下引導優先于傳統的透壁引流CP相關假性囊腫。（強推薦，中等質量證據）

　　·建議應用雙豬尾塑料支架進行CP相關假性囊腫透壁引流；排除胰管離斷綜合征和預計留置時間不超過6周時可考慮應用全覆膜膽管SEMS。（弱推薦，低質量證據）

　　·如果已經排除MPD斷裂，透壁塑料支架可在胰腺假性囊腫消退后至少6周取出；胰管離斷綜合征患者則需要長期留置透壁雙豬尾塑料支架。（強推薦，低質量證據）

　　·門靜脈高壓患者的CP相關假性囊腫如果選擇透壁引流時，建議應用EUS引導。對于靠近CP相關假性囊腫的動脈性假性動脈瘤，ESGE 建議在內鏡下引流前進行動脈栓塞術。（強推薦，低質量證據）

　　膽管狹窄的管理

　　·當CP患者表現為膽管梗阻（黃疸，無癥狀血清堿性磷酸酶升高[＞2倍或3倍正常值上限]和/或膽紅素水平升高)≥4周時，可經ERCP放置支架進行膽管減壓。若隨訪顯示梗阻原因為纖維化而不是暫時性炎性壓迫，應繼續內鏡下支架治療以擴張狹窄。內鏡治療失敗1年后考慮進行外科手術。（弱推薦，低質量證據）

　　·建議臨時并排置入多根塑料支架或1根FCSEMS治療CP相關良性膽管狹窄。（弱推薦，中等質量證據）

　　·建議建立膽管支架患者登記制度，以便召回患者移除或更換支架。（強推薦，低質量證）