男，64歲，既往吸煙，有前列腺癌史，主訴干咳10年。既往的評估包括治療上氣道咳嗽綜合征和胃食管反流，停止使用血管緊張素轉化酶抑制劑，開始使用β受體激動劑。
食管pH監測顯示靜脈回流，開始使用質子泵抑制劑。患者持續咳嗽，主訴呼吸困難。
體格檢查結果不明顯，無淋巴結病證據。肺功能檢查顯示限制性通氣模式，合并空氣潴留，高反應性和不完全的支氣管擴張反應。
FEV1, 2.48 L （預測值69%）；FVC, 3.57 L (預測值75% )；FEV1/FVC, 92%；肺容量, 7.00 L(預測值100% )。前列腺特異性抗原測試和全血細胞計數，正常結果。
10年前，胸部CT掃描中發現13-mm的舌段光滑結節，在既往兩年內發現是穩定的，無FDG-PET聚集，推定為良性。
目前的胸部CT（10年后）顯示結節長至18 mm，FDG-PET標準化的攝取值為1.3。此外，雙側有許多2至7 mm的肺結節以最小體積增加，PET掃描缺乏惡性腫瘤的證據。支氣管鏡檢查顯示無支氣管內病變，支氣管肺泡灌洗液顯示單核細胞占主要，培養結果陰性。
圖A.10年前胸部CT掃描顯示舌段結節（箭頭）和彌散性衰減；B. 10年前胸部CT掃描顯示其他分散結節（箭頭）和多個區域的馬賽克衰減（星號）；C. FDG-PET標準化的攝取值為1.3；D. 最近的胸部CT掃描顯示彌漫性馬賽克衰減與分散的非鈣化結節（箭頭）。
最后，進行年齡相當的腫瘤篩查（結腸鏡檢查）以排除肺外腫瘤。左上葉切除術和腫瘤免疫染色顯示嗜鉻粒蛋白和突觸素的表達為陽性，但無p63和細胞角蛋白5/6 （CK5/6）的表達。
無淋巴結轉移證據，但有神經內分泌細胞的增生，多發性實質腫瘤和炎癥改變。
根據以上信息請大家討論：患者最可能的診斷是？還需進行何種檢查？
=========================================================================
最終診斷：
典型類癌相關的彌漫性特發性肺神經內分泌細胞增生癥（DIPNECH）
患者病理結果如下：
圖3 左上肺切除術的組織病理學結果（蘇木精和曙紅染色）顯示典型類癌
圖4 左上肺切除術的組織病理學結果（蘇木精和曙紅染色）顯示2.3 mm典型類癌瘤
圖5 左上肺葉切除術的組織病理學結果（嗜鉻粒蛋白免疫組化染色），與類癌一致
此患者開始吸入糖皮質激素，長效β受體激動劑，并按需使用短效β受體激動劑，治療肺部疾病堵塞，和肺康復。患者部分癥狀改善。9個月后血清和尿類癌標志物有最小幅增加，但無癥狀增加，無肺功能檢測下降，也無影像學進展。若患者未來有臨床或影像學下降證據時，可考慮使用生長抑素類似物治療。
討論
DIPNECH是一種罕見的疾病。大多數患者在診斷前平均15年內癥狀不明顯，漸進性呼吸短促，喘息，和干咳。但是，約一半的患者在診斷臨床癥狀仍是惰性的。與異位激素產生相關的副腫瘤綜合征癥狀罕見。患者通常被誤歸類為難以控制的哮喘或慢阻肺。
肺功能測試中，一半的患者有阻塞性通氣限制，13%的患者有限制性模式，17%的患者有混合性異常。大多數患者是非吸煙者，對于多發性肺結節非吸煙者和有阻塞性氣道疾病的患者，應考慮診斷為DIPNECH。吸煙史不應用于診斷的排除，因為1/3的患者有吸煙史。雖然術前診斷的非特異性臨床表現罕見，但典型患者人口也應考慮：年齡45~67的女性，咳嗽，呼吸困難和喘息。
此病例的患者是男性，有顯著的吸煙史。如許多患者一樣，此例患者被延遲診斷。
DIPNECH具有惰性臨床過程，83%的患者有5年生存期。
已有文獻報道疾病進展，但很少有治療被驗證。建議切除主要腫瘤，生長抑素類似物可能對漸進性癥狀的患者可達到疾病穩定。
化療、糖皮質激素和移植已經嘗試進行癥狀治療，獲得了各種成功。