急性心肌梗塞（AMI）是臨床常見的急性多發病，正確診斷及時救治對挽救瀕死心肌，改善預后降低急性期病死率和死亡率具有重要意義。在AMI的生化診斷方面，肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）是目前常用的指標，但是CK-MB并非心臟所特有，在正常人骨骼中也有少量存在。非心臟手術或骨骼肌損傷患者常有CK-MB增高，且CK-MB在AMI發病后4-8小時才開始升高，持續時間又短（48-72小時），因而臨床應用受到限制。1987年英國Cummins等首先報告用測定周圍血中心肌鈣蛋白(CTn)濃度來診斷AMI。近年來研究表明心肌肌鈣蛋白（Cardiac Troponin）是心肌特異的調節蛋白，其肌鈣蛋白I（cTNI）在AMI時釋放入血是心肌損傷的特異性標志物，并具有靈敏度高，在血中出現時間早，診斷窗口時間長等優點。此外CTNT在預測梗塞面積，評價溶栓療效，AMI預后心功能判定，不穩定心絞痛預后評估等方面也具有重要的臨床價值。本文就CTNI在這方面的價值綜述如下：
一．CTNI的基本特性
心肌肌鈣蛋白（Cardiac Troponin CTn）是心肌收縮的調節蛋白，存在于心肌收縮蛋白的細肌絲上。肌鈣蛋白的作用之一是把原肌凝蛋白（Tropomyosin.Tm）附著于肌動蛋白（Action.A）上，三者共同組成細肌絲。肌鈣蛋白含三個亞單位：肌鈣蛋白I（Inhibitory componet,TnI）,肌鈣蛋白T（Tropomyosin binding componet,TnT）,肌鈣蛋白C（Calcium binding componet,TnC）。當運動神經沖動到達末梢肌漿內Ca2+釋放，TnC與Ca2+結合，使肌鈣蛋白分子構型改變，TnI與肌動蛋白和原肌凝蛋白（A-Tm）之間的結合被解除，TNI的抑制作用被取消，原肌凝蛋白（Tm）與TNT結合，Tm的位置隨之改變，原來被掩蓋的肌動蛋白（A）位點暴露，迅即與構成粗絲的肌球蛋白（myosin）接觸，粗細肌絲相對滑動，肌肉收縮。當肌漿中的Ca2+濃度降低時，Ca2+與TnC分離，TnI與肌動蛋白及原肌凝蛋白上的位點結合，將Tm鎖于阻斷位置，從而阻止肌動蛋白與肌球蛋白結合，于是肌肉舒張。
肌鈣蛋白I（Troponin I TNI）為ATP酶的抑制性亞單位,分別定位于骨骼肌快肌，慢肌和心肌中,其中心肌TnI在基因上有著獨特的氨基酸序列，分子量24KD，以兩種形式存在于心肌，少量以游離形式存在于細胞胞漿，大部分以結合形式存在于肌原纖維上。心臟損傷早期，心肌細胞未壞死，但細胞膜破壞，游離形式的TnI進入組織間隙，經淋巴回流入血。血清CTnI于6小時升高，其后肌原纖維不斷崩解破壞，固定形式的CTnI不斷釋放，血清水平于18-24小時達高峰，10天后降至正常。
二．TNI診斷AMI的敏感性
1987年Cummins等首先用放射免疫分析（RIA）檢查心電圖有Q波伴血清酶增高的32例AMI病人，血清CTNI都增高，相當于正常上限的10–20倍，而71例健康對照血清CTNI均低于正常上限，1992年Bodor等多次抽血連續觀察顯示，AMI病人開始增高在胸痛開始后平均6.8小時，峰值195.9micro;g/l，平均高峰11.2小時,恢復正常平均為99小時。1997年張濟南等對61例AMI患者中的未溶栓組CTNI和CKMB動態測定其變化發現：AMI病人發病后3-6時，血清CTNI上升，高峰在18-24h，上升時間及高峰出現與CK-MB相似，峰值為165.6µg/l;為參考值(0-7μg/l)上限的24倍，胸痛后第五天仍高達44.1µg/l，第七天恢復到參考值范圍。由此可見，CTNI診斷AMI的敏感性和時間與CKMB接近，但CK-MB在胸痛后3天迅速降至正常，即CTNI在到達高峰后曲線下降不如CB-MB那樣陡直，有些病人在梗塞后10天CTNI仍增高，這就為AMI48-72小時后才入院的病人在診斷上提供了有力的依據。
三．CTNI診斷AMI的特異性
心肌肌鈣蛋白I（CTNI）僅存在于心房肌和心室肌、其多肽N端較骨骼肌TNI多26個氨基酸，兩者氨基酸序列的差異達40%。因而抗原性不同。Adams報道215例無AMI的病人，其中骨骼肌損傷病人，慢性心肌病病人，和馬拉松運動員中分別有59%，90%，78%出現CK-MB升高。159例須透析的腎衰病人中3.8%CB-MB增高。全組中僅有6例能測出TNT陽性,其中4例超聲心動描記示局限性室壁活動異常,1例面肱肌營養不良（Duchene 肌營養不良），另一例慢性腎衰病人出現新Q波。張濟南等檢測72例正常人，49例室上速射頻消融術前，28例陳舊性心肌梗塞（OMI）患者無1例TNI高過上限。由此可見CTNI診斷心肌梗塞的特異性極佳。
四．CTNI與其它生化指標的比較
50年代，醫學上的一大進展就是動態測定酶活性的變化來診斷急性心肌梗塞。至今國內各試驗室仍將激酸肌酶（CK）及其同工酶（CK-MB），乳酸脫氫酶（LDH），天冬氨酸轉移酶（AST）和a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為以診斷AMI為目的心肌酶譜。其中以尤以CK和LDH及其同工酶CK-MB最有臨床意義。文獻上曾以系列測定CK-MB作為發病24小時內診斷AMI的金標準。但上述酶的測定存在著不足如：診斷特異性差，早期診斷靈敏性不高，診斷窗口時間較短。因此國內外都在尋找更加敏感和特異的標志物。目前的研究多集中在心肌固有蛋白上，主要有肌鈣蛋白，肌紅蛋白（myoglobin），肌球蛋白輕鏈（MLC）等，其中研究較多并得到廣泛肯定的是肌鈣蛋白復合物。肌鈣蛋白與其它生化指標的比較見下表 ：
項目 正常值 開始升高時間(h) 升高倍數 高峰時間(h) 恢復正常時間
CK-MB （act） 5% 4-6 5-15 20 2-3d
CK <170u/l 4-8 5-8 24 2-3d
LDH <160u/l 8-10 2-4 48-72 7-12d
TNI <0.5µg/l 3-6 20-50 18-24 5-7d
Mb <100µg/l 0.5-1 5-20 5-12 16-36h
根據測定原理CK-MB可分為測酶活性和測酶質量兩大類方法。國內普遍使用測酶活性方法，分為電泳法和免疫抑制法。但兩種方法都有不足：電泳法特點是準確可靠，但靈敏度差，操作時間較長，不能及時報告。免疫抑制法簡單迅速，但特異性差，只能作為過篩試驗。80年代初國外建立了多種測酶質量（CK-MBmass）的方法，其原理是利用CK-MB的抗原性，根據抗原抗體反應測CK-MB酶蛋白濃度，單位為μg/l。近兩年來應用單克隆技術制備出特異性極高的只和CK-MB作用的抗血清并已有多種試劑盒供應。Deeson 以CK -MB≥10µg/l以及CK –MB指數≥3.0（g/UCK*100）為AMI診斷標準對150例患者進行測試，敏感性為100%，特異性為97%，陽性預測值為87%，陰性預測值為100%。1995年Robbert等對309例胸痛病人檢測CTNT，CK-MBmass,Mb,CKMBact發現胸痛后7小時CK-MBact的敏感性，特異性和陰性預測值分別為83%，98%，87%,而CK-MBmass的敏感性，特異性,陰性預計值分別為95%，94%，95%。 肌紅蛋白3-6 小時陰性預計值明顯高于CK-MBmass,TNT,CKMBact。可見單克隆抗體法測定CK-MB質量可顯著提高其敏感性和特異性。但CK–MB單克隆抗體方法臨床應用尚不廣泛，其價值還有待進一步觀察。
肌紅蛋白是心肌細胞中含亞鐵的蛋白質，分子量17.5KD,可在心肌細胞死亡后1小時釋放入血,較GOT，CK，CK-MB升高早是AMI早期診斷的最靈敏指標之一。但Mb消失甚快，24小時后檢出率低，且心肌與骨骼肌Mb相同，在骨骼肌損傷病人Mb也增高,馬拉松運動員比賽后肌紅蛋白可顯著增高，達到AMI診斷標準。
綜上所述，CTNI因具有上述優點而成為目前診斷AMI最敏感和特異的指標之一。隨著檢測技術的改進，檢測項目的開展。通過我國學者的不斷努力，必能使AMI的診斷向前邁進一步.